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医药卫生-膝关节病历模板

【门诊膝关节专科病历】

就诊科室：关节外科/运动医学科/骨科急诊就诊日期：年月日时分病历完成时间：年月日时分

病历类型：初诊/复诊医保类型：城镇职工医保/城乡居民医保/自费/其他联系电话：

姓名：性别：年龄：岁职业：籍贯/现住址：

病史陈述者：本人/家属/陪护可靠程度：可靠/基本可靠/不可靠

主诉：

【填写规范：以患者主要症状+持续时间为核心，简明扼要，字数≤20字，需体现病变侧别，示例：右膝关节疼痛伴交锁2周，加重1天】

现病史：

【填写规范：围绕主诉系统描述疾病发生、发展、诊治经过及一般情况，重点突出膝关节局部症状特点及诱因，按时间顺序书写，避免无关内容】

1.起病情况：

诱因：外伤/劳损/受凉/饮酒/高嘌呤饮食/感染/无明显诱因（若为外伤，需详细描述受伤机制：年月日时，因（如运动时急停转体/高处坠落/车祸撞击/行走滑倒）致（膝部受力方向：内翻/外翻/扭转/轴向负重/直接撞击）受伤，受伤时体位：，受伤后能否立即站立行走：能/不能）

起病时间：年月日时起病缓急：急性（3天）/亚急性（3天-4周）/慢性（4周）

2.症状特点：

（1）疼痛：

侧别：左侧/右侧/双侧

部位：膝前（髌周/髌腱/胫骨结节）/膝内侧（内侧关节间隙/内侧副韧带止点/鹅足）/膝外侧（外侧关节间隙/外侧副韧带/腓骨小头）/膝后（腘窝/腓肠肌