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2026年医保内控制度年度检查计划

一、总体安排与检查目标

医保基金监管形势决定了内控检查不能流于形式：2024年国家飞行检查覆盖定点医药机构超过500家，追回基金中相当比例的问题源于医疗机构内部管理失控而非外部欺诈（据国家医保局公开通报数据推算）。2026年度检查的目标是把「事后被飞检查处」转化为「事前内部发现」，全年自查自纠问题检出率达到规定申报口径的90%以上，基金损失金额同比压降不低于20%。

检查目标（可量化验收）：

1.完成对本院/本机构全部医保业务流程的年度检查，覆盖率100%，不得以「抽样」替代全流程覆盖；

2.问题整改完成率：一般问题30日内整改率100%，重大问题90日内整改闭环率100%；

3.全年形成4份季度检查报告+1份年度总报告，每份报告均附问题清单及整改台账；

4.通过检查发现的漏洞，年内完成内控制度修订不少于1次，修订记录可追溯。

二、组织架构与职责分工

检查工作的独立性是第一前提：自查自流于形式的根本原因，是「管钱的部门查自己」。因此本年度检查实行「分管领导挂帅、医保办牵头、纪检与财务介入、业务科室配合」的架构，检查人员不得检查本人分管业务。

2.1检查工作领导小组

职务

人员

职责

组长

分管副院长（张某某占位）

审批检查计划与年度报告，重大问题处置决策

副组长

医保办主任

组织实施检查、汇总问题台账、对接外