居家护工服务质量监督评价表.docx

居家护工服务质量监督评价表

编制依据：严格对照《居家养老上门服务规范》（GB/T41288-2022）、《养老护理员国家职业技能标准（2019年版）》、民政部居家养老服务监管要求制定，可直接适配家庭自雇、家政机构、社区居家养老服务站、第三方评估机构等多场景使用。

一、基础信息栏（可根据实际需求删减）

类别

明细信息

被服务老人信息

姓名：__年龄：联系电话：失能/照护等级：□能力完好□轻度失能□中度失能□重度失能□认知障碍br居住地址：__

护工及服务信息

所属机构：__护工姓名：养老护理员证编号：职业等级：□初级□中级□高级br服务周期：年月日—年月日约定服务内容：__