医保超范围用药整改报告.docxVIP

医保超范围用药整改报告

为严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（202X年版）》及属地医疗保障行政部门关于规范医保用药、维护基金安全的系列工作要求，全面排查整治临床医保超范围用药问题，筑牢医保基金安全防线，我院于202X年7月10日至8月20日组织开展全院医保超范围用药专项排查整改工作，对202X年1月1日至6月30日所有医保结算病例、处方进行全量核查，建立问题台账、深挖根源原因、细化整改措施、压实整改责任，现将专项整改工作有关情况报告如下：

一、专项整改工作总体部署及排查情况

（一）组织架构设置

本次专项整改实行“双组长负责制”，由院长、分管医保工作的副院长任组长，医务部、医保办、药学部、质控科、纪检监察室、人事科及各临床科室主任为成员，下设三个专项工作组：一是排查工作组，由医保办牵头，药学部、临床药师团队参与，负责全量病例、处方的核查认定；二是督导工作组，由医务部、质控科牵头，负责整改措施落地的督促检查；三是问责工作组，由纪检监察室、人事科牵头，负责违规责任的认定与追究。明确“全院覆盖、逐例核查、问题清零、长效管控”的工作目标，确保排查无死角、整改无遗漏。

（二）排查范围界定

本次排查覆盖202X年1-6月全院所有涉及医保基金支付的用药场景，包括：1.住院医保结算病例（含职工医保、居民医保、生育保险、工伤保险等）；2.门诊慢