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病历书写规范讲座常熟市第三人民医院常熟市精神卫生中心杨忠精神科病历书写规范第1页

卫生部《病历书写基本规范》年3月1日起施行《江苏省病历书写规范》年10月下发精神科病历书写规范第2页

基本要求精神科病历书写规范第3页

病历概念医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总称。分为门（急)诊病历（含急诊观察病历)和住院病历精神科病历书写规范第4页

病历书写概念医务人员经过问诊、查体、辅助检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动取得相关资料,并进行归纳、分析、整理而形成医疗活动统计行为。精神科病历书写规范第5页

病历书写应该客观、真实、准确、及时、完整精神科病历书写规范第6页

住院病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急)诊病历和需复写资料能够使用蓝或黑色圆珠笔。精神科病历书写规范第7页

病历书写应该使用汉字或医学术语。部分情况能够使用外文精神科病历书写规范第8页

病历书写应该文字工整,字迹清楚,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应该用双线划在错字上,保留原统计清楚、可辨,并注明修改时间,修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历责任。精神科病历书写规范第9页

病历应该