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输入性传染病轻症病例流行病学调查表

本调查表适用于我国境内所有输入性传染病（含境外输入、境内跨区域输入）轻症病例的流行病学调查，可根据不同病种的流行病学特征调整调查项目，所有调查项目需如实填写，不得漏项，无法确认的信息需标注“不清楚”，不得空项。

一、病例基本信息

1.病例唯一编号：编码规则为□□□□□□-□□□□-□□□（前6位为病例现住址国标行政区划代码，中间4位为诊断年度，后3位为年度内病例顺序编号），要求所有病例编号唯一，不得重复编号，编号：________

2.病例基本身份信息：

姓名：________曾用名/别名：________性别：□男□女□非二元性别□未明确年龄：____岁（出生日期不详的填写估测年龄）出生日期：____年____月____日国籍：________籍贯：________民族：________

身份证件类型：□中华人民共和国居民身份证□普通护照□港澳居民来往内地通行证□台湾居民来往大陆通行证□外国人永久居留身份证□机动车驾驶证□其他____身份证件号码：________________________

3.联系方式与居住信息：

本人常用手机号码：________________备用手机号码：________________紧急联系人姓名：________与病例关系：________紧急联系人手