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清创缝合病程记录模板

患者于[入院日期时间]因[致伤原因，如：被利器砍伤/车祸撞击/摔倒致金属异物划伤]导致[受伤部位]受伤，伤后立即出现伤口疼痛、活动性出血，无昏迷呕吐，无胸闷呼吸困难，无腹痛腹胀，为求进一步诊治来我院，急诊外科医师查看患者后，以“[损伤部位开放性损伤]”收入院/急诊处置。

患者受伤以来，精神状态[良好/差]，未进食，未排尿排便，体重无明显变化。既往史：既往[高血压病史X年，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制可/糖尿病病史X年，服用二甲双胍控制血糖，空腹血糖波动在6-8mmol/L/否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎结核等传染病史，否认手术外伤史，否认药物食物过敏史，预防接种史随当地]。

体格检查：T[XX.X]℃，P[XX]次/分，R[XX]次/分，BP[XXX/XX]mmHg，身高[XXcm]，体重[XXkg]，体重指数[XX.X]kg/m2，神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，步入诊室，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心率XX次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常4