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签约家庭医生满意度问卷

亲爱的居民朋友：您好！为进一步优化家庭医生签约服务质量，提升服务的实用性与便利性，更好地满足您和家人的健康需求，我们特开展本次满意度调研。本次调研采用匿名形式，所有数据仅用于服务质量改进，不会泄露您的任何个人信息，也不会与您的任何医保待遇、健康服务挂钩，请您根据实际体验如实填写。问卷填写大约需要10分钟，感谢您的支持与配合！

第一部分：基本信息采集（所有受访者均需填写）

本部分信息仅用于分类统计不同人群的服务诉求，不会关联您的个人身份，请您放心填写。

1.您的年龄：

□18岁及以下□19-30岁□31-45岁□46-60岁□61岁及以上□不愿透露

2.您的性别：

□男□女□不愿透露

3.您的常住区域：

□主城区街道□城乡结合区□乡镇镇区□行政村

4.您的家庭常住人口数量：

□1人□2人□3人□4人□5人及以上

5.您的家庭是否有65岁以上老年人：

□是□否

6.您的家庭是否有孕产妇/0-6岁儿童：

□是□否

7.您的家庭是否有确诊慢性病患者（含高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢阻肺、恶性肿瘤等）：

□是，涉及的慢性病类型（可多选）：□高血压□2型糖尿病□冠心病□脑卒中□慢阻肺□恶性肿瘤□其他____

□否

8.您的医保类型：

□职工基本医疗保险□城