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医保眼里过度诊疗的情况总结2026

过度检查、过度诊疗，是当前医保基金监管中争议最大、复议最多的违规类型。很多临床医生感到困惑，严格按照指南开药、开检查，为什么还会被医保认定为不必要的医药服务？今天，笔者结合案例，和大家一起探讨医保认定的过度诊疗的标准。过度诊疗认定存在医学裁量空间，同类情形细节不同，结果可能不同，相关内容为个人学习思考，不代表任何单位意见，不构成执法依据。

一、医保认定过度诊疗的三条标准

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（二）项规定，医疗机构违反诊疗规范过度诊疗、过度检查，提供不必要的医药服务，造成基金损失的，责令退回并处罚。条例没有给出过度诊疗的清单和标准。医保一线核查、专家评审，主要看三条。有无指征：症状、体征、病史、风险因素是否支撑该项检查或治疗；有无必要：不做该项目，是否影响本次诊断和治疗方案；有无获益：检查结果能否改变诊疗决策，还是仅为流程性、习惯性服务。这里有一个关键边界，也是很多争议的根源。临床指南管的是医疗安全，优先不漏诊，允许可查、可筛、可评估；医保监管管的是基金支付，只认本次病情确实需要。符合指南，不等于医保合规。指南是医疗安全底线，不是基金报销红线。医保核查认定过度诊疗会参考指南，但是不依据指南。

二、医保认定过度诊疗的五类情形

情形1：入院套餐式筛查，无差别全员普检

行为特征：不分患者年龄、症状、基础病，入院统一固定检查套