输入性流感密切接触者流行病学调查表.docxVIP

输入性流感密切接触者流行病学调查表

一、调查对象基本信息

项目

内容填写

选项

姓名

________

-

曾用名/别名

________

-

性别

□男□女□其他________

民族

________

-

出生日期

____年____月____日

-

年龄

____岁（不足1岁填月龄：____月，不足1月龄填日龄：____日）

-

身份证件类型

□居民身份证□临时身份证□护照□港澳居民来往内地通行证□台湾居民来往大陆通行证□军官证□学生证□其他________

身份证件号码

________________________

-

本人联系电话

________

-

紧急联系人/关系

________/________

-

现住址

____省____市____区（县）____街道（乡镇）____社区（村）____门牌号________

-

邮政编码

________

-

户籍地址

____省____市____区（县）____街道（乡镇）____社区（村）____门牌号________

-

工作单位/就读学校

________

-

单位/学校地址

____省____市____区（县）____街道________

-

职业

□党政机关工作人员□企事业单位职员□商业服务人员□医务人员□教师□学生□工人□农民□离退休人员□家政/待业/无业□儿童□家政