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输入性手足口病密切接触者流行病学调查表

一、基本信息

1.个人核心信息

姓名：________性别：①男②女民族：________出生日期：____年____月____日年龄：____岁____月身份证号码：____________________联系电话：____________________备用联系电话：____________________

现住址：____省____市____区（县）____街道（乡镇）____社区（村）____小区____号楼____单元____室经纬度（可选填）：东经____°____′北纬____°____′

户籍地：____省____市____区（县）____街道（乡镇）____社区（村）

工作单位/就读学校/托幼机构：____________________所在部门/年级班级：____________________

职业：①幼托儿童②散居儿童③学生④教师/保育员⑤医护人员⑥家政/服务业人员⑦工人⑧干部职员⑨离退休人员⑩其他________

既往病史：①有________（疾病名称）②无过敏史：①有________（过敏原/过敏药物）②无既往手足口病患病史：①有____年____月患病②不详③无

EV71型手足口病疫苗接种史：①接种过接种剂次：____剂最后一剂接种时间：____年____