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授权委托书（本人不能出庭，委托代理人出庭）

委托人：____________，性别____，______年____月____日出生，民族____，身份证号：________________________________

住址：________________________________________________

联系电话：________________

受托人：____________，性别____，______年____月____日出生，民族____，身份证号：________________________________

住址：________________________________________________

联系电话：________________

本人系________________________________（案号：（______）______民初______号）一案的【原告/被告/第三人】，因________________（写明不能出庭原因，如：身体患病行动不便、路途遥远、工作原因等），无法亲自参加本案庭审，现自愿委托上述受托人作为我的诉讼代理人，代为参加本案诉讼活动。

委托权限如下（二选一，按需勾选）：

一般授权代理：代为立案、提交证据、接收法律文书、参加庭审、陈述案情、举证质证、