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输入性腮腺炎密切接触者流行病学调查表

本调查表适用于输入性流行性腮腺炎确诊病例、无症状感染者所有密切接触者的流行病学调查，依据《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》《流行性腮腺炎防控技术指南（2021年版）》《输入性传染病流行病学调查处置指南（试行）》制定，所有调查项目须如实填写，不得漏项、错填，信息需经被调查者核实确认，保证真实准确。本调查表所指输入性腮腺炎病例包括两类：一是境外输入病例，指发病前14天内有境外旅居史，入境后发病或检出阳性，输入到本调查辖区的病例；二是境内输入病例，指发病前14天内有本调查辖区外的国内其他地市旅居史，在本辖区发病或检出阳性，无本辖区感染暴露史的病例。

一、基本识别信息

（所有项目为必填项，缺项需补充调查）

1.调查表唯一编号：___________________________

填写说明：编号规则为：第1-2位为省级行政区划代码，第3-4位为地市级行政区划代码，第5-6位为县级行政区划代码，第7-10位为调查完成公历年份，第11-15位为年度内顺序流水号，1名密切接触者对应1个唯一编号，不得重复编号、不得跳号，便于后续数据统计与溯源分析。

2.关联输入性原发病例信息：

原发病例类型：□境外输入性□境内跨省份输入性□境内跨地市输入性

原发病例报告编号：___________________________

原发病例报告日