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输入性猴痘重点病例流行病学调查表

1基本信息

1.1病例核心识别信息

姓名：__________性别：□男□女□其他年龄：______岁出生日期：______年____月____日民族：__________国籍：__________身份证件类型：□居民身份证□护照□其他__________身份证件号码：____________________护照号码（入境人员必填）：____________________联系电话：____________________（可填多个：____________________）

现住址（国内，详细到门牌号）：__________省__________市__________区__________街道__________社区__________小区__________号楼__________单元__________室

户籍地：__________省__________市__________区__________街道__________号

职业：□国家机关/企事业单位人员□工人□农民□学生□商业服务人员□服务业人员□离退休人员□无业□其他__________工作单位/就读学校名称及地址：__________________________________________________

病例分类：□疑似病例