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输入性基孔肯雅热重点病例流行病学调查表

一、病例基本信息

1.姓名：________________________性别：□男□女性别编码：1男/2女出生日期：______年______月______日年龄：______岁（不满1周岁填______月龄）

2.国籍：________________________民族：________________________身份证号/护照号：________________________联系电话：________________________

3.职业：________________________职业分类：□公务人员□务工人员□商务人员□旅游从业者/游客□学生□农民□退休人员□家务及待业□其他______（注明具体职业）

4.现住址：______省______市______县（区）______乡（镇、街道）______村（社区）______组（小区）______栋______单元______门牌号

5.户籍地：______省______市______县（区）______乡（镇、街道）______村（社区）

6.工作单位/就读学校：____________________________________单位地址：____________________________________

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