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输入性流感重点病例流行病学调查表

一、病例基本信息

1.病例编号：□□□□-□□□□□□-□-□□□

填写说明：编号规则为4位公元纪年年份+6位病例现住址行政区划代码+输入性病例类型码（I）+3位流水号，例如2024年北京市东城区第1例输入性甲型流感重点病例编号为2024-110101-I-001，便于数据统计与溯源管理。

2.病例姓名：__________（未成年人需填写法定监护人姓名：__________）

3.性别：□男□女□未告知

4.出生日期：______年____月____日年龄：____岁____月实际年龄不足1月龄填____天

5.民族：__________国籍：__________

6.职业：□婴幼儿/学龄前儿童□中小学生□大学生/研究生□教师□医务人员□餐饮从业人员□公共场所服务人员□交通运输从业人员□离退休人员□工人□农民□企业职员□自由职业□退休人员□其他：__________

7.身份证件类型：□居民身份证□护照□港澳台居民通行证□其他：__________证件号码：____________________

8.联系信息：本人联系电话：____________________紧急联系人姓名及电话：____________________

9.现住址（输入目的地本地住址）：____