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输入性寨卡病毒重症病例流行病学调查表

一、病例基本信息

1.1病例识别信息

病例唯一识别码（需与全国法定传染病报告系统编号一致）：________________________

报告单位（首例报告医疗卫生机构全称）：________________________报告时间：______年______月______日______时

调查单位（开展流行病学调查的疾控机构全称）：________________________调查时间：______年______月______日

调查人员姓名：________________________联系方式：________________________

病例分型（参照《寨卡病毒病诊疗方案（2018年版）》）：□疑似病例□确诊病例；□普通型□重型□危重型

输入性病例分类：□境外输入（自境外流行区输入我国）□输入关联（境内感染，与输入病例存在流行病学关联）

1.2人口学信息

姓名：________________________性别：□男□女出生日期：______年______月______日年龄：______岁

民族：________________________身份证号码：________________________联系电话：________________________

职业：□国家机关/公务人员□