医学论文：产后出血性休克的临床治疗.docVIP

????【关键词】??产后出血性休克??临床治疗 ????产后出血性休克是由于产后出血处理不及时，措施不当或失败所发生的严重并发症，是产妇死亡的主要原因。由于产后出血发病急，出血凶猛，病情进展迅速，往往造成不可逆后果，及时诊断后积极处理，非常重要。 1.建立快速静脉通路?? 以16号以上的静脉穿刺针建立二条以上的静脉通路，保证静脉通畅以备输血输液，必要时作静脉切开。 ????2.准确估计产后出血量?? ????准确估计产后出血量是早期诊断、处理出血性休克的关键。估计产后出血量有5种方法：目测估计法、面积换算法、称重法、盆接法及比色法。其中比色法准确率最高，但操作复杂，临床难以推广；称重法、盆接法比较简便，实际工作中产科医师多采用目测方法。研究表明，目测估计失血量仅为实际失血量的一半。正确估计出血量应同时注意观察产妇产后症状及生命体症变化，并结合休克指数(si)计算，即si=脉率/收缩压(毫米汞柱)，若si=0.5表示血容量正常；若si=1.0，则血容量丢失20%～30%，其相当于失血1，000～1，200ml；若si1.0，则失去30%～50%血容量。如产后失血目测估计200ml，但si=1.0，说明估计出血量远远低于实际出血，因此，结合这一简单方法，可更为准确估计出血量。最有效评估血容量的方法是测定中心静脉压(cvp)及肺毛细血管楔压(pcwp)。 ????3.扩容治疗?? ???包括输全血及血制品，胶体溶液、晶体溶液三类。补充血容量的多少、数量、速度以及液体选择应根据出血量多少，患者血液动力学变化及血电解质测定结果而定，补液必须持续至血容量基本正常，休克矫正为止。 ????(1)扩容选择??正常产妇失血量1，000ml以内，可以通过补液保持生命体征及外周血液灌注的稳定，但需根据临床表现和血红蛋白下降水平决定是否输血。当失血量达1，000ml以上时(约占体内总血容量20%)临床表现为血压下降，收缩压80mmhg左右，脉率加快，应迅速补全血以增加循环血容量；如果失血量达1，500ml(约占体内总血容量30%)，收缩压降至50mmhg，患者出现口渴，呼吸加深加快，脉搏快而弱，应输全血和晶体溶液，补充血容量同时纠正细胞外液浓缩；如果失血量达2，000ml，临床上表现为血压测不到，脉快弱甚至不能触及，少尿甚至无尿，此时必须快速输入全血，在短时间内补足血容量。一般来说，急性失血4小时，就会在血细胞比容和血红蛋白水平上反映出来。如血红蛋白70g/l，血细胞比容0.3，提示失血量1，000ml，应输全血。 ????(2)扩容量及速度??输血时以等量为原则，失多少补多少。但往往出现估克时，由于种种原因不能作到立即大量输血。输入晶体和胶体溶液时，原则上补充量应超过丢失量，并尽快输注以增加有效循环血量。第1～2小时内应补液1，000～2，000ml(包括低分子右旋糖酐500ml，5%碳酸氢销钠250～300ml)。此后减速，可先后给予晶体溶液，低分子右旋糖酐，5%碳酸氢钠，尽早输血后，再予以10%葡萄糖。患者生命本征及一般状况明显好转，血压正常，尿量30m/h，可认为血容量已补足。 ???4.止血治疗 ????(1)盆腔血管结扎术??行双侧子宫动脉结扎手术操作简单，尤为适合于子宫破裂或阔韧带血肿患者。为了最大限度减少子宫出血，应同时结扎子宫动脉下行支及邻近静脉。为避免输尿管损伤，提起旋转子宫同时抬高膀胱，暴露子宫血管后再行结扎术。如果仍有持续出血，还应行卵巢动脉结扎术。尽管同时结扎子宫卵巢动脉会使供应子宫的动脉压力下降80%，但月经来源后仍会使其再通，对以后妊娠无不良影响。 ????当出现子宫破裂或阔韧带血肿，单纯子宫动脉结扎无效时，可通过髂内动脉结扎控制出血。但由于手术操作困难，易引起髂外动脉血管误扎、输尿管损伤等并发症，成功率仅为42%左右，只有在患者及家属强烈要求保留生育功能时方可采用。 经药物及上述保守外科手术治疗失败，急诊行子宫全切或次全切除是最为有效的方法。 ????(2)盆腔血管造影栓塞??近年来大量资料表明，盆腔血管栓塞是一种快速、安全有效处理产后出血性休克的方法。在局麻下自股动脉或腋动脉插管，血管造影以明确盆腔血管吻合支及出血点，确定出血速度0.5ml/min的血管后以吸收性明胶海绵栓塞。此方法不用全身麻醉，可保留生育功能，并发症少，且可保留导管多次栓塞，仅有少数患者出现栓塞后发热(可予抗生素治疗)，短暂臀部疼痛(可自行缓解)。国外报道此方法成功率可达90%以上。 ????处理产后大量失血时还应除外凝血机制异常的可能性。应行外周血涂片，血小板计数，凝血酶原时间(pt)，部分促凝血酶原时间(ptt)和纤维蛋白原水平检查，以除外凝血因子过度消耗(弥散性血管内容血)或缺乏(肝功能衰竭或单一因子缺乏)。最常