医学论文：弥漫性泛细支气管炎的治疗.docVIP

弥漫性泛细支气管炎的治疗 【关键词】??弥漫性泛细支气管炎??治疗 ????????弥漫性泛细支气管炎（diffuse?panbronchiolitis，dpb）是一种弥漫存在于两肺呼吸性细支气管区域的慢性炎症为特征，引起严重呼吸障碍的疾患。由于炎症病变弥漫性地分布并累及呼吸性细支气管壁的全层，故称之为弥漫性泛细支气管炎。主要症状为慢性咳嗽、咳痰、活动时气短。由于进行性慢性气道感染，常引起呼吸衰竭，多数预后不良，但随着红霉素疗法的应用，dpb的预后有了划时代的变化。本文对弥漫性泛细支气管炎的治疗探讨分析。 ????????(一)首选治疗 ????????1．推荐治疗方案??根据循证依据和专家共识，2000年1月日本厚生省弥漫性肺疾病调查研究组制定了弥漫性泛细支气管炎(dpb)的大环内酯类药疗法临床应用指南。主要内容为： ????????(1)小剂量大环内脂类药疗法是dpb的基本疗法，一经诊断应尽快应用，因为越在病程早期临床效果更好。 ????????(2)药物的选择和每日剂量 ????????1)首选药物红霉素(em)每日400mg或600mg，分2～3次，口服。 若其无效或存在不良反应停药，或有药物之间作用时可选择： ????????2)二线药物克拉霉素(cam)每日200mg或400mg，1次或分2次，口服；罗红霉素(rxm)每日150mg或300mg，1次或分2次，口服。 ????????注意：16员大环内酯类药物无效。 ????????(3)疗效评估和疗程 ????????1)多数在2～3月内可见到临床疗效，治疗应持续至少6月可对临床疗效评价。 ????????2)当临床表现、影像学表现和肺功能改善或对日常活动无显著受限时，总疗程为2年。 ????????3)停药后若症状复发，应重新开始治疗。 ????????4)当对有广泛性支气管扩张、伴有呼吸衰竭病情进展的患者有效时，疗程不限于2年可继续给药。 ????????2．作用机制??近10多年的研究发现，低剂量、长疗程em疗法治疗dpb的作用机制是其抗炎作用而非杀菌作用，原因如下：首先，细菌未清除而dpb患者症状改善。? 第二，即使铜绿假单胞菌感染的患者也可取得改善。第三，血清或痰中的药物浓度低于主要菌属的最小抑菌浓度(mic)。已经证实em通过抑制炎症过程切断慢性气道感染的恶性循环(抑制气道高分泌，中性粒细胞聚集，气道上皮层的损伤)。而且14员大环内酯类药物即使亚最小抑菌浓度(sub-mic)也能表现出抑制生物膜形成和铜绿假单胞菌毒力因子的表达。因此，?em的抗炎作用是两方面的，分别针对宿主防御机制和细菌活性。 ???????3．不良反应??胃肠道反应是大环内酯类药物最常见的不良反应，因为红霉素及其衍生物有胃肠动力药样作用，可刺激胃肠道运动。有时可见到恶心、胃部不适等胃肠反应，症状基本在开始治疗2周内出现。肝毒性和过敏样皮疹不常见。有报告认为丙氨酸转氨酶或及天冬氨酸转氨酶在100u／l以上应停药，若不超过此值可继续观察用药。罕见有大环内酯类药物导致的心律失常，包括qt间期延长的室性心动过速，但在以小剂量大环内酯类药物治疗?dpb患者时尚未发现这种严重的不良反应。红霉素和其他14员大环内酯类药物通过干扰肝脏细胞色素p450通路影响许多药物的作用，新的15员大环内酯类药物如阿奇霉素似乎对药物间相互作用影响较小。 ????????(二)对症治疗 ????????口服祛痰剂及支气管舒张剂等。 ????????(三)急性加重期的治疗 ????????当患者有感染征象，如发热、脓痰、痰量增多、血沉增快、crp阳性、血白细胞总数及中性粒细胞增加时，应作病原学检查，可针对病原菌及药物敏感性选用羧苄青霉素、氨基糖苷类抗生素或新喹诺酮类、三代头孢等药物，用药期间不停用红霉素等药物。 ????????(四)其他 ????????1．氧疗??dpb患者多有低氧血症，长期氧疗可提高患者生活质量，如有条件可行家庭氧疗。 ????????2．激素??关于肾上腺皮质激素，早年曾有提倡，但目前认为，除非有严重支气管痉挛及重症呼吸衰竭时，一般不主张应用，尤其对有感染的患者弊多利少。 ????????3．慢性鼻窦炎的治疗??内科治疗可选用大环内酯类药物、减充血剂、鼻内激素等药物。必要时外科手术，目前功能性内镜手术(functional?endoscopy?sinus?surgery，fess)在保留粘膜和恢复正常粘液纤毛传输功能的前提下准确去除病变，已成为手术治疗慢性鼻窦炎的首选方法。 ????????经历30余年，在dpb病因学方面的研究取得了很大进展，但仍需扩大对该病的认识。使用大环内酯药以来明显改变了dpb的预后，其抗炎机制仍有待进一步研究。 参?