医学论文：老年急症病人的麻醉.docVIP

【关键词】??老年急症病人??麻醉 ????????随着人们生活水平和医疗保健的进步以及寿命的延长，有越来越多的老年病人在晚年需接受手术治疗，包括急症手术，而手术的种类也很广泛，从而使麻醉医师同样面临考验和挑战。老年的定义并未确切，因为有的病人生理年龄较实际年龄大，而有的则较实际年龄小。一般认为年龄≥65岁即为老年。 ????????一、神经系统 ????????80岁脑重量约下降18%，神经元的密度也随年龄的增加而减少，最明显的为大脑和小脑的皮质。同时，随年龄增加脑血流和脑耗氧也减少。另外，神经递质合成速度下降，而降解速度增加。两种儿茶酚胺合成酶、酪氨酸羟化酶和多巴脱羧酶活性随年龄下降，表明大脑活动减少。此外，分解代谢酶，如单胺氧化酶和儿茶酚胺甲基转移酶活性增加。氯化乙酰胆碱转移酶也明显降低。这些神经递质的减少导致老年性疾病，如巴金森病和阿尔茨海默病(alzheimer’s?disease)的发生率增加。 ????????65岁以上老年人约10%患老年性痴呆，80岁时发生率可达22%，其原因包括与药物相关的副作用、代谢紊乱、精神相关性疾病、营养不良、肿瘤、外伤、感觉缺失或动脉粥样硬化性疾病。围手术期上述疾病的影响可能明显，因此，麻醉医师应对这类病变有较深了解。 ????????随年龄老化，自主内稳态平衡受损，表现为：下肢静脉回流受损；对体位突然变化引起的低血压反应受损；颈动脉窦压力感受器反应受损；对热损伤的反应减弱；对低氧、高二氧化碳血症的心脏反应减弱。 ????????二、心血管系统 ????????对老年心血管系统的研究包括健康老年和合并心血管系统疾病时的病理生理变化，重要的是要知道老年人运动时心排出量的增加方式与年轻人不同，主要是通过增加每搏量，因此，应急状态下需要较高的灌注压来维持较高的射血分数。但由于心室顺应性下降，往往在维持较高灌注压和充血性心衰之间会很难掌握好平衡。此外，老年人的室性心律失常常常继发于窦房结的起搏功能下降。 ????????三、呼吸系统 ????????目前尚缺乏与年龄相关的呼吸系统功能改变的纵行研究，现有的研究发现与年龄相关的呼吸系统改变并不影响正常功能，而是影响呼吸储备，因此，老年呼吸系统的影响的危险性主要在于应激状态时。 30岁时的呼吸储备100l/min，是正常静息时呼吸所需量的12倍；而90岁下降至30l/min，仅为正常静息呼吸量的7倍。 ????????老年人影响呼吸功能改变有4个方面：呼吸动力下降；肺的弹性回缩力下降；胸壁僵硬；脊柱椎间隙减小。其结果为残气量和功能残气量增加，肺活量每年下降20ml。 ???????年龄可影响肺气体交换。由于随年龄增加肺的弹性回缩力下降，气体流量和肺泡气体交换受损，结果可导致动脉血氧张力下降。动脉血氧分压随年龄增加而下降，20岁以上约每12年动脉血氧分压下降0.53kpa(4mmhg)。假设20岁时动脉血氧分压为12.66kpa(95mmhg)，80岁时约为8.66kpa(65mmhg)。另外，由于生理死腔的增加，老年人可发生通气血流比例失调。 ????????老年人对异常情况的适应能力下降，其对低氧的反应能力约为年轻人的25%，对高二氧化碳血症的反应也明显下降。随年龄增加肺泡的弥散能力(二氧化碳通过肺泡膜)下降。老年人保护性气道反射减弱，从而容易发生胃内容物返流和误吸。 ????????四、内分泌系统 ????????对老年病人内分泌功能改变的研究较少。有研究发现老年人常出现甲状腺功能低下，这种甲状腺功能的改变与老年人认知功能和心血管功能变化有关。 ????????老年人的糖耐量下降，其原因包括：饮食差；生理活动减少；机体脂肪含量增加，而肌肉组织含量减少；胰岛素分泌减少；胰岛素拮抗增加。总之，随年龄增加胰岛素可正常或增加，但由于胰岛素拮抗增加，结果使糖耐量下降和出现非胰岛素依赖性糖尿病，临床可表现为糖化血红蛋白含量增加。糖化血红蛋白可反映l-3周前血糖水平，从而反映出老年病人存在慢性高血糖，对伤口感染和愈合均为不利。应提醒临床医生对老年病人应用含糖溶液时要十分慎重。同时，应及时监测血糖，以指导临床液体应用。 ????????五、肝、肾功能 ????????老年人的肝血流约减少40%，使经肝清象率高的药物，如普萘洛尔(心得安)、利多卡因等作用时间延长。动物实验表明，随年龄增加肝脏代谢下降，但在人体并无证据表明线粒体细胞色素p450含量和酶活性下降。有资料表明老年人肝脏缩小，功能也有一定程度减退。 ????????一般说健康老年人这种肾功能下降并不会产生明显的影响，但对应激反应、应用利尿剂、肾毒性药物的影响、静脉输液等的反应能力均减弱。麻醉医生在处理这类病人时，应考虑有无高钠血症或低钠血症的存在，并对主要由肾脏排泄