医学论文：浅谈自拟通脉化浊汤治疗痰瘀互结型胸痹验案举隅.docVIP

浅谈【关键词】??胸痹心痛?痰瘀互结?? ????????吕晓东教授从医二十余年，学识渊博，临床经验丰富，对心血管疾病有深入研究和独到见解。笔者有幸随吕教授学习，特选其应用自拟通脉化浊汤治疗痰凝血瘀型胸痹的病案两则，收录如下： ????????典型病例 ????????例1：患者郭某，男，55岁，干部。主诉：间断性胸闷、胸痛反复发作5年，加重伴活动后气短1周。初诊：患者5年前无明显诱因出现胸闷、胸痛症状，休息和活动后均有发作，活动后尤甚。胸痛每次发作持续时间3-5分钟，每年发作6、7次左右，未经过系统治疗。既往高血压病史8年，2型糖尿病病史2年。现症见：胸闷痛，气短，伴有倦怠乏力，肢体沉重，形体肥胖，纳少，夜寐欠佳，多梦易醒，口渴口干，小便量多色黄，大便秘结，三、五日一行，舌质暗，苔黄腻，脉沉弦滑。bp:160/90mmhg，理化检查：生化：tg?:1.8mmol/l,?tc:5.8mmol/l,?ldl:3.6mmol/l.心电图：v4-v6?st下移0.2mv，心脏彩超：未见明显异常。诊断为胸痹，证属痰浊血瘀兼阴虚，治宜化痰祛瘀，清热安神。方用：丹参30g，红花20g，茯苓30g，半夏15g，生山楂25g，炒莱菔子20g，龙骨25g，牡蛎25g，珍珠母25g，知母、麦冬各15g水煎服，每日1剂，连服10剂。另嘱患者忌食生冷，肥甘厚味，注意休息。二诊：患者仍觉口干潮热，失眠，舌暗红，苔薄白少津，余症好转，上方剂量不变，加夜交藤、合欢皮各20g，滋阴安神。连服10剂。三诊：患者诸症减轻，继服上方10剂巩固疗效，服法同前。四诊：患者诸症好转，无不适主诉，复查生化：tg:1.5mmol/l,?tc:5.3mmol/l,?ldl:3.2mmol/l,心电图：t波略低平，st无明显下移。追访三个月，未再复发。 ????????例2：患者顾某，女，62岁，主诉：心前区疼痛、胸闷、憋气1年，加重5天。患者五年前无明显诱因出现心前区闷痛，每周发作2～3次，每次持续5-6分钟，含服甘油三酯可缓解。现症见：心胸闷痛，气短，心慌，口黏有痰，纳呆脘胀，头身困重，形体肥胖，纳差泛酸，小便黄，大便秘结，舌质紫暗有瘀斑，苔厚腻，脉沉弦滑。。查体：血压145／90?mmhg，理化检查：生化：?tg?:1.9mmol/l,?tc:5.6mmol/l,?ldl:3.8mmol/l。? 心电图显示：v4～v6?s-t段下移0.15?mv，心脏彩超：未见明显异常。中医诊断：胸痹，证属痰瘀痹阻。治宜化痰祛瘀，行气止痛。方用：丹参30g，红花20g，茯苓30g，半夏15g，生山楂25g，炒莱菔子20g，柴胡、枳壳各15g水煎服，每日1剂，连服10剂。另嘱患者忌食生冷，肥甘厚味，注意休息。二诊：患者诸症减轻，继服上方30剂巩固疗效，服法同前。三诊：患者诸证好转，复查生化：tg:1.4mmol/l,?tc:5.1mmol/l,?ldl:3.3mmol/l,心电图：s—t段压低小于0．05?mv基线上，t波转为低平或直立。追访半年，未再复发。 ???????按：胸痹是指胸部闷痛，甚则胸痛彻背，短气、喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背、背痛彻心1。胸痹为本虚标实、虚实夹杂之证。吕教授认为：胸痹的病因虽然众多，但根据临床观察，由于现代人饮食及生活习惯等诸多因素影响，导致痰凝血瘀之胸痹者日益增多。正如《儒门事亲》所言：“夫膏粱之人，起居闭逸，奉养过度，酒食所伤，以致中肮留饮，胀闷，痞隔醋心”。现代临床研究也证明胸痹以痰瘀互结痹阻心脉常见2。痰浊、瘀血既是脏腑功能失调的病理产物,又能反作用于机体,成为阻碍气血运行的病理因素。因此,化痰祛瘀同治法是治疗胸痹的常用法则。由于临床上病机错综复杂,在治疗过程中,宜补其不足,泻其有余。由于本病多为虚实夹杂,在发病期虽以标实为主,但常伴有本虚；缓解期虽以本虚为主,但亦兼邪实,故治疗上当通补兼施,补正不留邪,祛邪不伤正。通脉化浊汤是吕教授经过多年的临床探索，为治疗痰凝血瘀型胸痹特制的，具体药物组成为：丹参30g，红花20g，茯苓30g，半夏15g，生蒲黄15g，生山楂25g，炒莱菔子20g。纵观全方，红花辛通血脉，与丹参相须为用，共奏活血化瘀之效；半夏辛开散结，通阳化痰，与茯苓相合除痰散结，通阳泄浊，豁痰开窍，使阴寒之邪得以自散，则心阳得以振奋；山楂，莱菔子，生蒲黄行气以助活血之功，亦用茯苓健脾补中功效，以滋化源。诸药合用，辛通化瘀止痛，健脾化痰降浊。吕教授的动物实验结果表明：通脉化浊汤可明显抑制大鼠的3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶a（hmg-coa）还原酶，减少血清总胆固醇（tc）合成，显著增加低密度脂蛋白受体（ldl-r）活性，增强低密度脂蛋白（ldl）的清除，并轻度增加高密度脂蛋白（