医学论文：肠瘘的临床治疗.docVIP

【摘要】???肠瘘是指肠管之间，肠与其他器官之间及肠与腹壁之间形成的不正常通道。既往因肠瘘具有的高病死率被认为是外科“灾难”性疾病，近30年随着对其研究的深入，治疗策略的改变，营养支持及其他外科技术的发展使其死亡由以往的50％～60％下降到目前的20％左右。 【关键词】??肠瘘??临床治疗 ????????(一)肠瘘的治疗和营养支持 ????????肠瘘的治疗原则为：控制感染；纠正水和电解质紊乱、酸碱平衡失调：营养支持；瘘口的局部处理；手术治疗。 ????????1.控制感染??肠瘘的早期，都有腹腔内感染，控制感染是治疗成功的首要条件。在肠瘘局部主要靠有效的外科引流，在明确急性腹膜炎后，行剖腹探查，清除肠液或脓肿，放置引流或行腹腔造瘘术。对于高位肠瘘，尽可能在瘘口远端行空骚造日，以利于进一步肠内营养支持治疗。控制感染的另一主要措施是全身抗生素的应用，可根据细菌培养结果选用有效的抗生素，在细菌培养前，应选择广谱的二、三代头孢菌素；庆大霉素、丁胺卡那等氨基糖甙类抗生素以及甲硝唑、替硝唑等抗厌氧菌药物。 ????????2.纠正水、电解质紊乱，纠正酸碱平衡失调??肠瘘发生后，特别是高流量瘘，病人有大量的细胞外液丧失，应尽快开放静脉通道，以补充足量的等渗溶液，补液量可根据肠液丢失量和每日需要量来加以调节，同时，应反复多次监测患者的血清电解质浓度和血气分析指标，指导电解质的补充和纠正酸碱平衡失调，长期禁食的病人常伴有微量元素缺乏，需及时加以补充。 ????????3.瘘口局部处理??肠外瘘瘘口具有早期由小变大，后期由大变小的特点。主要是因为外流肠液及其中的消化酶作用引起。肠液和消化酶同时可刺激瘘口周围皮肤组织造成腐蚀、糜烂，继而感染和出血。瘘口的处理原则是早期引流、中期堵塞、晚期修补。在肠瘘发生后，应注意瘘口周围皮肤的保护，可以局部涂抹氧化锌、氢氧化铝、鞣酸软膏等药物，如适用造口袋者，用造口袋收集肠液。 ????????4.手术治疗??肠瘘手术可分为辅助性手术和确定性手术，辅助性手术目的是通过手术促进肠瘘的愈合，包括：剖腹探查、脓肿引流、肠造口及十二指肠一胃端侧吻合术等；确定性手术是治疗肠外瘘一系列措施中的最后选择，是为了消除肠瘘而施行的修补、切除等手术治疗方法。一般在病人腹腔感染控制、营养状况改善后进行，约肠瘘发生后3～6个月。手术包括肠瘘及肠切除、肠外瘘口贴敷修补术、空肠-十二指肠吻合术等。 ????????5.营养治疗??肠瘘病人易出现营养不良，主要是由于富含蛋白质的肠液丢失及不能正常自肠道摄入引起。20世纪70年代前肠外瘘治疗失败主要原因是营养不良。近20年肠瘘的治疗有了突破性进展，这主要得益于肠外及肠内营养方面的进展。 ????????1)全胃肠外营养(tpn)??肠外营养多在肠外瘘发生3～5天，病人生命体征平稳，内环境基本稳定之后实施。tpn适用于肠外瘘的任何阶段，尤其是初期肠道不能供给营养，tpn是此阶段营养支持的唯一方式。因肠瘘者所需tpn时间较长，一般采用深静脉置管途径。tpn有三方面作用：一是进一步补充水、电解质，纠正内环境紊乱；二是营养支持；三是减少胃肠液分泌量。研究表明tpn可使胃肠液分泌量减少50％～70％，而与生长抑素或生长抑素类似物合用可使瘘液体排出量减少约70％～100％，从而促进瘘口的愈合。行tpn时要注意营养补充的质与量，成人每日热量所需约124～145?kj(30～50?kcal／kg)，氮量约0.2～0.3?g／kg热氮比为413～620?kj(100～150?kcal)：1?g为宜，应选用双能源，即兼用葡萄糖及脂肪乳剂，糖：脂＝(1～2)：1。 ???????近年研究发现长期行tpn治疗可引起肠道黏膜萎缩及肠道屏障功能受损，导致肠内细菌易位，因此肠外瘘病人能行肠内营养者应尽早采用肠内营养。 ????????2)肠内营养??长期行tpn治疗可引起严重并发症，而肠内营养少有并发症，并能直接刺激肠黏膜使其增殖，保护肠屏障，防止肠内细菌移位，而且不引起胃肠胰液分泌增加。因此对肠外瘘的病人能行肠内营养者应争取行肠内营养。 ????????实施肠内营养的先决条件是肠道功能基本恢复以及证实瘘口远端肠遵无梗阻；实施肠道内营养的最主要困难是肠内营养输入途径的建立，应用鼻胃管进行肠道内营养时需采用适当措施暂时堵住肠外瘘的瘘口；十二指肠瘘可在胃镜辅助下将胃肠管放置至瘘口的远端；以及通过手术行瘘口远端空肠造口术。 ????????肠内营养实施要点：选用合适的制剂，若存在短肠或存在肠道功能欠佳。宜选用含氨基酸或短肽要素膳，以便于营养吸收；若肠道功能正常，宜选用含蛋白水解物或整个蛋白的制剂。保温，输入液应在40左右，可减少腹胀、腹泻发生。匀速输入逐渐加量，最初50?ml／h，1天后可加至70～80?