医学论文：胆管损伤并发症的临床治疗.docVIP

【关键词】??胆管损伤??外伤??手术??治疗 ????????(一)胆漏、胆汁性腹膜炎 ????????【诊断】??? ????????1.胆汁经腹腔引流管或烟卷引流漏出，或切口漏出、敷料浸湿。 ????????2.腹痛可在右上腹、下腹或全腹，同时有压痛、反跳痛。 ????????3.出现黄疸，随胆汁阻塞情况而异。 ????????4.发热、白细胞及中性粒细胞增高。 ????????5.b超检查，可发现上腹或下腹液性暗区，如有黄疸可能发现肝内胆管扩张。 ????????【治疗】??? ????????1.密切观察腹腔引流量及症状、体征 ????????2.加强护肝及支持治疗，维持水、电解质平衡。 ????????3.广谱抗生素的应用。 ????????4.手术处理。 ????????(二)手术后阻塞性黄疸 ????????【诊断】???判断为阻塞性黄疸还是非阻塞性黄疸，排除内科黄疸。 ????????1.b超检查??了解肝内胆管是否扩张及扩张的程度，肝外胆管是否扩张、扩张程度及扩张的肝外胆管的长度。 ????????2.ptc检查??了解肝管扩张的程度、阻塞部位。 ????????3.ercp检查??了解阻塞部位及下端胆管病变。 ????????通过以上检查判断是否为阻塞、阻塞部位及阻塞原因。 ????????【治疗】??? ????????1.积极作再手术的术前准备??包括护肝、营养支持、水电解质平衡及黄疸状况下凝血机制异常的纠正。 ????????2.手术时机 ????????(1)阻塞性黄疸伴胆漏、胆汁性腹膜炎、发热等，急诊手术。 ????????(2)术后阻塞性黄疸，应在术后7～10?d内早期手术。 ????????(3)超过7～10?d者，ptc减黄，原则上等待3个月左右再行胆道修复手术，以增加修复成功率。 ????????3.再手术方法： ????????(1)腹腔引流+胆管外引流。针对胆漏、胆汁性腹膜炎、阻塞性黄疸者。由于局部胆汁污染，常继发感染，病人情况差。应尽快清理腹腔，妥善置管引流。明确胆漏部位、原因、简要修复后行胆管外引流术。 ????????(2)ptc。 ????????(3)早期发现再手术者，如胆管损伤范围小，局部炎症反应轻，可以行胆道端端吻合，并放置支撑6～9个月。 ????????(4)重建胆肠内引流。术后阻塞性黄疸3个月以上，ptc检查及术中探查明确为胆总管或肝总管损伤，此时上端胆管扩张、局部无污染，如技术条件允许应重建胆肠内引流术。? ????????(三)胆肠内瘘 ????????一般发生在胆总管切开、胆总管探查术后。 ????????【诊断】???在胆总管探查后，或3～5?d后出现寒战、高热、胆汁引流量急骤增加，开始仅为胆汁，以后可混有肠液、食物残渣，为发臭的胆汁、肠液、食物残渣混合的脓性液体，每日引流量达1000～1500?ml。随着感染被控制，体温下降，引流量可逐渐减少。以后可以反复发作上行性胆管炎，如行“t”管造影可见胆总管十二指肠内瘘，如行稀钡造影(gi)可见钡剂??婪盗髦恋ü堋?br?/?????????【治疗】??? ????????1.早期主要是广谱抗生素治疗。 ????????2.维持“t”管引流通畅，及时有效胃肠减压。 ????????3.预防及治疗电解质的失衡。 ????????4.加强营养支持治疗。 ????????(四)损伤性胆管狭窄 ????????为胆管损伤的结果，表现为胆管阻塞或部分阻塞和损伤处炎性、疤痕狭窄。上端胆管扩张、胆汁淤滞，继发胆管炎、肝内结石及胆汁性肝硬化。 ????????【诊断】??? ????????1.病史特点 ????????(1)胆管损伤病史。 ????????(2)上腹部手术，特别是单纯胆囊切除，胆道手术后，曾有胆漏，反复出现胆管炎病史。 ????????(3)胆囊、胆道手术后留置较长时间引流管而无胆石病史者。 ????????2.b超检查??了解肝内胆管是否扩张及扩张的程度，其次是了解肝外胆管是否扩张及扩张胆管的长度。 ????????3.窦道引流管及“t”管造影有可能使部分或全部胆管显影，可以直接观察胆管病变。 ????????4.ptc检查及选择性ptc检查??可以了解胆道系统的全貌，有利于判断病变部位。 ????????5.ercp检查??为一无损伤性检查，当胆管为不完全性梗阻时可以显示狭窄上、下的胆管。狭窄严重或完全梗阻时则仅显示狭窄以下胆总管，结合ptc检查结果可以进一步判断胆管狭窄及损伤的范围。 ????????【治疗】??? ????????1.原则??解除狭窄、重建通畅的胆肠引流。 ????????2.方法 ??