医学论文：胆总管十二指肠吻合口拆建31例分析.docVIP

【关键词】? 胆总管-十二指肠吻合术　　胆总管-十二指肠吻合术(cd)在上世纪70年代在我国曾被临床广泛应用于治疗肝胆管结石,但是该手术由于存在严重的并发症,手术后的长期疗效并不满意。本院2001年 月至2006年6月，实施胆总管-十二指肠吻合原位拆建手术31例，取得了良好的治疗效果。现报告如下。　　1? 临床资料　　1.1? 一般资料　　本组31例，其中男14例，女17例，年龄33～68岁（平均46岁）。第一次手术病因：胆总管先天性囊肿13例，肝胆管结石18例。其中15例行胆总管-十二指肠端侧吻合（13例胆总管先天性囊肿均行此术），16例行胆总管-十二指肠侧侧吻合。再次手术的原因：b超及磁共振胰胆管成像(mrcp)检查提示吻合口狭窄，近侧胆道及远侧盲端胆道结石形成，反复的胆道感染(胆道感染时常有黄疸)，反复发作的胰腺炎等。其中15例患者有2种以上的临床症状。　　1.2? 处理原则? 　　根据术中探查，13例胆总管先天性囊肿第一次手术时均未行囊肿切除，再次手术时都完整切除囊肿，2例胆总管下端有狭窄及结石者，低位切除远侧胆总管，15例患者均行近侧胆管-空肠rouxen-y吻合。16例胆总管下端通畅近侧无狭窄者，拆除原吻合口，修补胆总管并以t型管作胆道支撑引流，恢复胆流生理性通道。所有患者都行十二指肠修补，术中置经鼻空肠营养管，术后胃肠减压。4例合并左肝外叶结石患者同时行左行外叶切除术。所有患者均行术中胆道镜检查。本组未发现胆管癌变病例。　　2? 结果???? 　　本组31例患者再次手术无一例严重并发症发生。仅1例患者术后第7天出现上腹痛伴血淀粉酶升高，经禁食及抑制消化腺分泌等保守治疗后恢复正常。术后患者获2个月～3年的随访，原有的病症均明显减轻或消失，治疗效果满意。　　3? 讨论??? 　　kocher 1895年在1例胰后段胆总管结石行取石手术时，第一次切除该部位的十二指肠及胆总管取石，同时实施了胆总管-十二指肠吻合，这是胆总管-十二指肠吻合的最早雏形。胆总管-十二指肠吻合术作为一种手术方式，由于操作较简单，短期疗效较明显，在我国的上世纪七八十年代，作为一种先进的手术曾被广泛应用于治疗肝胆管结石。但是，该手术从设计原理上本身就存在两个缺陷［１］：胆总管下段的盲端综合征和严重的胆汁反流。由于存在严重的胆汁反流，导致反复的胆管炎，吻合口狭窄以及胆管癌变等问题，以及盲端淤积感染所带来的临床病症，使其临床应用受到越来越多的质疑。随着人们对肝胆管结石治疗的深刻认识，该手术逐渐被其他形式的胆肠吻合所取代。更有一部分接受该手术的患者由于反复发生胆总管感染而不得不再次接受手术，拆除原吻合口，重新恢复生理胆汁流通道，如果吻合口近侧的胆管有狭窄及梗阻存在，任何形式的胆肠吻合也就能是“引而不流”。作者对本组31例患者，其中16例恢复胆道正常的生理通道，15例胆总管-空肠roux-en-y吻合，手术后患者原有的症状都明显减轻或消失。本组病例中1位因肝内多发结石的患者，外院在未能取尽结石的情况下行胆总管-十二指肠吻合术，术后因反复发作胆道严重感染，2个月后在本院接受手术，恢复胆道的生理引流，十余次的纤维十二指肠镜取石后，患者胆道感染得到控制。胆总管-十二指肠吻合的意义只能是解除胆肠吻合口的远侧胆道的梗阻。任何形式的胆肠吻合，不可避免会有不同程度的导致肠液反流。生理的胆汁流出道具有多种抗反流机制［２，３］，主要包括：乳头黏膜的分泌功能，黏膜绒毛的覆盖功能，以及十二指肠壁内段胆管的斜行(当十二指肠内压升高，十二指肠扩张，使胆总管竖直)，当然，奥迪括约肌-胆囊在肠激素及神经的调节支配下，对抗反流起至关重要的作用。而肠液反流导致反复的胆管炎，并可导致胆管癌变。由于抗反流机制差，行胆总管-十二指肠吻合及括约肌成形术患者，原发性胆管癌的发病率是正常人群的5500倍，而胆总管-空肠吻合由于有相对较好的抗反流作用，原发胆管癌的机率要低得多。治疗胆管结石的“取净结石、解除梗阻、去除病灶、通畅引流”16字方针已被医者达成共识［4］，胆总管-十二指肠吻合治疗胆管结石的外科手术方式已经没有其广泛的理论基础而越来越多的被摒弃。治疗良性胆道疾病时选择该术式也要慎重。有人主张行胆总管-十二指肠吻合术的同行，行十二指肠憩室化手术。对于已行胆总管-十二指肠吻合的患者，如果出现反复的上腹胀痛症状，并经过上消化道造影证实明显存在胆总管盲袢造影剂反流的，可经内镜下十二指肠乳头切开术(est)获得解除。总之，胆总管-十二指肠吻合手术经过100多年的历史，该手术本质上相当于移位的奥迪氏括约肌成形术，而在胆道内镜不断发展的今天，奥迪括约肌成形术在有条件的医疗单位已逐渐被内镜下括约肌切开所代替。无能从手术创伤、住院时间以及住院费用等方面综合考虑，后者比前者都具有优越性。　　目前，胆总管-十二