胃癌的诊治规范-复旦.docVIP

胃癌的诊治规范 胃癌是世界上常见的恶性肿瘤之一，在我国占恶性肿瘤发病的首位。由于胃癌缺乏特异性的临床症状和体征，普查的依从性差及高昂的费用，早期胃癌（early gastric carcinoma, EGC）除日本外，其他国家较少诊断和报道，绝大多数病人首次诊断时已是中晚期，其中约50%的病人难以行根治性切除。胃癌的高危因素包括幽门螺旋杆菌感染、吸烟、高盐饮食等，少数胃癌（1%-3%）与遗传因素有关。 一．病理 1．大体形态 A．EGC EGC是指癌组织浸润深度仅限于黏膜层或黏膜下层，而不论有无淋巴结转移和癌灶面积大小。癌灶面积为5.1-10 mm者为小胃癌（small gastric carcinoma, SGC），小于5 mm者为微小胃癌（micro gastric carcinoma, MGC）。胃镜活检确诊为癌，但手术切除后标本经病理连续切片未发现癌者称为“一点癌”。据国内外报道，多发性EGC的发生率为6%-22%。多发性EGC由于肉眼不易辨认而导致手术时遗漏和残留，从而引起淋巴结转移和肝内血行播散。EGC根据病灶与正常黏膜表面的凹陷程度分为三型： I型（隆起型）：病灶呈息肉状，高出黏膜厚度两倍以上，约超过5 mm，表面凹凸不平呈颗粒状或结节状。 II型（浅表型）：又分为三个亚型。 IIa型（浅表隆起型）：隆起高度小于5 mm，表面不规则，凹凸不平，伴有出血、糜烂。 IIb型（浅表平坦型）：病灶隆起或凹陷不明显，黏膜粗糙，易出血，与周围黏膜分界不清。 IIc型（浅表凹陷型）：是EGC最常见的类型。黏膜凹陷糜烂，底部有细小颗粒，边缘不规则，周围黏膜皱襞向中心集聚，呈突然中断或变细，或变钝如鼓锤状。 III型（凹陷型）：病灶呈明显的凹陷或溃疡，底部为坏死组织，周围黏膜隆起，边缘黏膜改变如IIc型。 混合型：由以上两种形态共存，以主要改变列在前面，顺次表达。 B．进展期胃癌 （advanced gastric carcinoma, AGC） 胃癌从黏膜浸润至胃壁固有肌层及以下者称为AGC。根据肿瘤的外生性和内生性部分的相对比例，进行Borrmann氏分类，此分型阐明了胃癌的生物学行为并与胃癌患者的预后较为一致。一般分化较好的乳头状腺癌和管状腺癌多属于Borrmann I型或II型，而分化较差的印戒细胞癌、粘液腺癌或未分化癌则多属于Borrmann III型或IV型。 Borrmann I型（息肉样癌）：肿瘤主要向胃腔内生长，隆起明显，呈息肉状，基底较宽，境界较清楚，溃疡少见，但有小的糜烂。 Borrmann II型（限局溃疡型）：肿瘤呈凹陷型，溃疡大而深，境界清楚，向周围浸润不明显。 Borrmann III型（浸润溃疡型）：肿瘤溃疡大而深，其边缘部分隆起，与周围的境界不清，浸润范围较广。 Borrmann IV型（弥漫浸润型）：呈弥漫性浸润生长，境界不清楚，胃壁僵硬，增厚，呈“革袋胃”改变，预后最差。 2．组织学分型 根据癌的组织结构、细胞性状和分化程度进行分类，其中腺腔形成的程度是分化程度的主要依据。胃癌经常表现为多种组织相的混合，以占优势的成份进行分类。中晚期癌按黏膜下层以下增殖浸润的主要成份进行分类。 上皮性肿瘤 腺癌 乳头状腺癌 管状腺癌 低分化腺癌 黏液腺癌 印戒细胞癌 腺鳞癌 鳞癌 未分化癌 不能分类的癌 类癌 本院目前胃癌的病理诊断报告规范性的内容如下： 标本类型 肿瘤所在位置 肿瘤大小 切除长度及距切缘距离 肉眼大体类型 组织学类型 组织学分级 浸润深度 侵犯邻近器管 脉管内癌栓 上切缘 下切缘 神经侵犯 另送吻合器切缘 淋巴结转移情况 　　　总数（转移数／淋巴结总数） 　　　各组淋巴结情况 胃小弯网膜结节，胃大弯网膜结节 大网膜癌结节 其他病变 TNM分期 二．诊断 EGC常无明显的临床症状和体征，随着疾病的发展影响胃功能后可出现一些非特异性的症状，如胃痛、餐后饱胀、嗳气、黑便，较难和胃慢性疾病相鉴别，甚至某些病人是以肝转移，淋巴结压迫症状或腹水引起的腹胀作为首发症状而就诊。而某些明显的体征，如上腹部肿块、黄疸、直肠膀胱（子宫）窝内触及结节、脐部肿块、左锁骨上淋巴结肿大多提示胃癌晚期或已出现转移，往往丧失了手术根治的机会。 对于胃癌的术前病理定性仍需依赖内镜活检。而内镜结合超声波扫描的检查方法能较清楚的显示胃壁的五个层次，因此可较准确鉴别EGC和AGC。EGC表现为黏膜局部中断，表面欠平整，有较小的隆起或凹陷，黏膜下结构尚能显示。AGC一般可见较大肿瘤，胃壁受侵范围较深或较广，层次结构破坏、紊乱或消失。肿大淋巴结呈低回声图像，但直径小于5 mm的淋巴结检出率不及20%，大于5 mm者有50%以上的检出率。因而超声内镜对于初步判定胃癌浸润深度、术前临床分期和选择手术方式有一定的价值。 GI在对病灶的定位有其