螺内酯在充血性心力衰竭中的临床应用 发表.doc免费

螺内酯在充血性心力衰竭中的临床应用 李海滨，刘刚，刘坤申 （河北医科大学第一医院 心脏中心，河北 石家庄050031） 关键词：心力衰竭，充血性；螺内酯 中图分类号：R0541.61 文献标标识码：A 文章编码： ? 最新研究证明，神经体液的激活是心血管疾病的一个重要危险因素。目前认为与心血管疾病相关的神经体液因素有：肾素—血管紧张素—醛固酮（RAS）系统、交感肾上腺素能神经系统以及内皮素、血管加压素等。其中RAS系统中醛固酮在心力衰竭的病理生理机制中扮演重要角色。 1 醛固酮与慢性充血性心力衰竭 慢性充血性心力衰竭患者肾上腺素能神经系统过度激活，神经激素水平如去甲肾上腺素水平升高，并引起肾素和血管加压素水平持续升高，且与疾病的严重程度密切相关。在RAS系统中，人们往往偏重前两者，而低估了醛固酮对心血管疾病的影响。醛固酮可以促进钠的潴留、钾镁的丢失、加剧交感系统的兴奋、副交感系统抑制。近年来研究表明，醛固酮可引起心肌及血管纤维化、内皮功能异常、直接血管损害、血栓损害、压力感受器功能障碍，阻止心肌对去甲肾上腺素的摄取，严重降低动脉的顺应性，并参与慢性充血性心力衰竭的整个病理生理过程。动物实验已经发现，阻断醛固酮受体的作用，可预防其对血管及心、脑、肾靶器官的损害〔1〕。随着心衰的加重，醛固酮的血液浓度成比例增高，显而易见，充分阻滞醛固酮的有害作用对逆转顽固性心衰有明显益处。 2 螺内酯与慢性充血性心力衰竭 心力衰竭已成为21世纪流行病。业已证实，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和β-肾上腺素能2〕。ACEI可降低RAS系统中激素的血浓度，但对血循环中醛固酮的抑制作用却是短暂的〔3〕。ACEI不能完全抑制醛固酮的产生，因为除血管紧张素Ⅱ外，其他因素（如血钾），对醛固酮的产生也起重要作用，甚至超过血管紧张素Ⅱ。短期应用ACEI可使醛固酮分泌减少，但持续应用则不能持续降低，称为醛固酮逃逸现象(ALDescape)。对抗心衰患者RAS系统过度激活的另一个手段是阻断醛固酮效应，现已证实醛固酮受体的存在。因此，只有醛固酮受体阻断剂才能完全抑制该激素的作用。螺内酯(spironollactone)系醛固酮受体拮抗剂，目前RALES试验已经证实，重度心衰患者在ACEI基础上加用小剂量螺内酯（平均26mg/d），可使全病因病死率减低30%，心源性死亡率减低31%，但对其改善预后的机制尚未证实〔4〕。1998年8月在西班牙召开的欧洲心脏病会议上，多数学者认为，醛固酮受体阻断剂能够阻止心衰的进展，可能是通过避免钠潴留、抑制心肌纤维化，而预防心脏猝死是通过阻断醛固酮对胶原生成作用来阻止心肌纤维化，从而在减少心肌猝死中起作用。因为心肌纤维化可使病人产生心室肌传导时间差异，导致折返性室性心律失常〔5〕。 2.1 螺内酯可改善充血性心力衰竭患者左室重构 斯坦福大学心脏监护病房主任Vagelos报告，充血性心衰往往不是突然发生的，而是反映心脏大小、形状和功能状态变化的晚期阶段〔6〕。缺血性心力衰竭患者，心腔扩大、室壁变薄，起初是利用Frank-Starling机制代偿心肌功能，以后则发生乳头肌，二尖瓣叶、瓣环移位和空间变形，心室构型由椭圆型变为球形。心室重构与心肌内胶原组织大量增生有关。梗死后心肌由胶原组织和疤痕组织代替，过度增生的胶原组织则促进心肌纤维化，影响心室的收缩和舒张性能，心肌纤维化可能是心室重构、心衰恶化的重要机制〔7〕。因此，我们可以把心室由于心肌损伤或负荷增加所产生的心脏大小、形状和功能变化的过程称为心脏重构。引起心脏重构的主要因素有高血压及其导致的左室肥厚，严重心肌缺血如大面积心梗、反复多次前壁心梗，冠心病，瓣膜病，心脏毒性作用及其临床上尚不能解释的心肌病等。目前已经证实，心肌胶原纤维测定在实验模型或临床应用中，对于监测心肌组织修复及心肌纤维化血清指标具有重要意义。 日本的一项前瞻性随机研究证实，非缺血性充血性心力衰竭患者在接受4个月的螺内酯治疗后，左室容积和左室质量可得到明显改善〔8〕。作为预后和左室肥大的生化标志物，脑利钠肽(BNP)血浆水平也显著降低，说明内源性醛固酮在非缺血性充血性心力衰竭患者左室重构过程中有重要作用。该研究共纳入37例轻中度非缺血性心力衰竭患者，NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅲ级，左室射血分数(LVEF)45% 。随机分入螺内酯组和安慰剂组，螺内酯剂量为25mg，每日1次，治疗4个月。治疗前后分别用型超声心动图测量左室容积和左室质量，同时监测神经体液因子如心房利钠肽(ANP)、BNP和心肌纤维化标志物——前胶原Ⅲ型氨基末端肽(PⅢNP)的血浆水平。结果显示，治疗前后，安慰机组病人的所有参数均无显著改变。螺内酯治疗组病人治疗4个月后心功能分级显著改善（2.3±0.1比1.9±0.1，p=0.002）；左室舒张末容积指数