急性心肌梗死中心电图判断预后的临床应用.pptVIP

急性心肌梗死中心电图判断预后的临床应用 心电图预报组织水平再灌注 有越来越多的证据显示心外膜血流正常不总是与心肌组织微血管灌注关联 。缺乏组织灌注是左心室功能损害和心肌梗死后死亡危险最有力的预报器。 ST段抬高回落被认为是组织灌注极好的标记物，并且回落的程度已经证实是短期（30天）和长期（1年）预后有力的指示器。 评估ST段回落对于指导再灌注治疗同样是有用的：在溶栓药物给药后最初90分钟期间缺乏ST段回落应该迅速地考虑抢救性血管成形术。 在最大抬高导联ST段抬高复位超过70%与最良好的转归关联。 在ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI）早期ST－段消退的预后影响 对及时评估STEMI再灌注治疗的质量简单和快速的测量是需要的。尽管心外膜血管成功的再通是一个必要条件，微脉管血流与结果最强有力地相关。ST段改变反映心肌而不是心外膜血流因此预后信息的产量超过冠脉造影所单独地提供的。众多的研究已经显示在ST段消退程度和随后的死亡率之间有显著的一致的关联。 测量ST段偏移恢复的方法 STR总和（sumSTR）：从有关梗死定位全部导联测量抬高的ST段，比较费时。 单一导联STR：只在单一的最大偏移的导联 (single-lead STR) 显示ST段偏移消退，测量一个ST段偏离基线最突出的ECG导联并比较在溶栓治疗后特定时间点的测量值 。 最大ST段抬高（Max STE）：出现在溶栓后特定时间点单一最大偏移的心电图导联现有的ST段偏移(max STE)。代表呈现在特定的评估时间现有的最大ST段偏移 ，测量在每一个单一导联的STR,但不比较基线的ST段偏移。 定义危险群体界限值 Sum STR 被按照惯例加以类别为完全的（≥70%），部分的（＜70%至30%)，和无（＜30%)ST段抬高消退 。 前壁和下壁心肌梗死相应的的单一导联完全的STR的界限同样为≥70%，至于单一导联高危险人群组无STR，前壁和下壁心肌梗死的界限分别为消退＜50%和 ＜20%。 由 Max STE 定义的危险组 评估心外膜的再灌注 病人在90分钟有完全的总和或完全的单一导联STR或低危险max STE开放梗死相关动脉可能性＞90%并与微血管水平成功的再灌注有关联。 大约50%无ST消退或有高危险max STE的病人，可是，仍然有开放的心外膜梗死动脉。 在组织水平再灌注失败导致缺乏ST消退。 因而，对于梗死动脉开放，ST消退是一准确的预言者，但是对预测心外膜血管的堵塞它较少地准确。 预测心脏原因死亡率 在多变量分析，STR总和，单一导联 STR, 和 最大STE是短期－，中期－，和长期－死亡率重要的独立的预报器。 预测的准确值最大STE最好，接着是单一导联STR和STR总和。差异有统计学显著意义。 最大STE的预测能力明显地好于传统的STR总和方法。? 在TIME II 研究挑选的亚型病人Max STE危险组30天心脏死亡率 在INJECT试验1398例病人ST消退危险组4年死亡率 治疗时机对STR消退和死亡率关系产生的影响 治疗的时机反映治疗前坏死的程度。 治疗晚于症状发作4小时，最大STE高与30天心脏死亡率≈20%关联，并在4年随访，死亡率接近50%（表2）。这些发现重新强调关键角色是治疗延迟。 测量ST段偏移消退的时间点 为利于更快速下有关应用抢救性PCI决策,建议在60分钟（初期）评估ST消退。理想地在评估最初60-90分钟期间只是相隔5-10分钟（或更少）。 越来越多的病人随着时间的过去，逐步显示出来ST段偏移恢复达到低危险标准。无论何时病人达到低危险种类，后果是极好的。当60, 90, 和180分钟，低危险组全部病人分别是≈30%, 40%, 和 50% 。 一个逐步的风险评估用最初的在60分钟时记录12导联ECG可能会有用。对那些没有达到低危险组标准的病人可能会是准备一个有创的策略的时机。第二次在90分钟记录ECG，应该巩固或重新考虑决定。当使用链激酶时允许轻微地更长的时间（一直到≈120分钟）。 在溶栓或急诊PCI再灌注治疗后早期评估在12导联ECG ST段偏移消退的程度可提供STEMI病人发病6小时以内的强有力的明确的信息。 评估ST段消退的在单一的最坏的ECG导联百分比（单一导联STR）甚至仅仅评估溶栓后特定时间点（max STE）现有的单一最坏的ECG导联ST段偏移也是充分的。继续存在的ST段偏移程度强有力地预示结果 ，根据max STE危险分层病人进入高或低死亡率危险组。 当病人被识别为低危组，预后是十分地好那么紧接的附加的冠状动脉干预可以安全地避免。病人和他们的家庭可以迅速地放心，适当地筛选残余的缺血后可以早期出院。 高危的病人可以被迅速地提交到有创评估。 The American Jour