病历报告 结肠癌手术合并升主动脉瘤.ppt

病例报告（高龄、结肠癌合并升主动脉瘤） 王晓琳 郭英 龙健晶 一般情况 男性，80y，57Kg，167cm 入院诊断：结肠癌。既往无高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病，有脑血栓病史2年。入院后CT检查发现升动脉瘤，平素无自觉症状 化验检查 ECG：无特殊发现 UCG：主动脉瓣退行性变并少量反流，升主动脉增宽（升主动脉内径38mm，主动脉窦部内径46mm ），主动脉窦部瘤样扩张，左室舒张功能轻度受损。EF59% 肺功能：中度弥散性、限制性通气功能障碍 胸部CT 升主动脉明显瘤样扩张，最大管径63mm，增粗血管腔见半月形充盈缺损。头臂干及左颈总动脉均起自瘤样扩张部。主动脉壁部分节段管壁局限性增厚并伴钙化。肠系膜上动脉及双侧髂动脉管径粗细不均 麻醉情况 ?术前阿托品0.5 mg，im 诱导:咪唑安定1.5mg、芬太尼0.05mg、异丙酚20 mg、爱可松40 mg静脉注射，快诱导气管插管（麻醉诱导后，无创血压一过性下降至60～80/40 ～50mmHg,经适当扩容后缓解 ） 麻醉后外周阻力下降，血液反流量减少，舒张期室壁张力下降，冠脉血流增加有关。这对维持心肌稳定性有良好的作用。但应避免病人的舒张压下降过低，否则不利于冠状动脉供血的维持 维持：静吸复合 行桡动脉、右颈内静脉穿刺置管，监测ABP变化 麻醉开始后即予微量泵静脉持续注入硝酸甘油，以扩张动脉，降低心脏后负荷，减少返流，改善心肌供血，降低心肌应激性，同时降低心脏前负荷，稳定血流动力学，以维持心脏功能稳定 手术约历时1h，术中平稳，术毕带气管导管安返SICU 关于主动脉瘤 按发生部位，主动脉瘤可分为： ①升主动脉瘤，常涉及主动脉瘤 ②主动脉弓动脉瘤 ③降主动脉瘤或胸主动脉瘤，起点在左锁骨下动脉的远端 ④腹主动脉瘤，常在肾动脉的远端。涉及主动脉窦的近端升主动脉瘤常为先天性，其次为马凡综合征、梅毒与感染；升主动脉瘤主要由粥样硬化、囊性中层坏死、梅毒引起；降主动脉瘤、腹主动脉瘤以粥样硬化为主要原因 多数升主动脉动脉瘤是由于主动脉壁中层囊性变性所引致。患者多为青、中年，常伴有主动脉瓣窦和瓣环扩大。扩大程度严重者，主动脉瓣叶在心脏舒张时不能对拢闭合，呈现主动脉瓣关闭不全。然而主动脉瓣瓣叶本身并无明显病变。一部分病人可呈现长头，上颚高拱，躯干、四肢、手指细长，关节过度伸展，鸡胸或漏斗胸畸形，先天性眼晶体脱位等Marfan综合征的体征。升主动脉动脉瘤的其它病因尚有动脉粥样硬化，梅毒性主动脉炎和胸部创伤等。 升主动脉瘤病例，多数在呈现主动脉瓣关闭不全的症状或体征后，就医检查而明确诊断。主动脉瓣关闭不全往往随着动脉瘤的增大而逐渐加重。 诊断明确后，应尽早施行外科手术治疗。不伴有主动脉瓣关闭不全的病例，为了预防动脉瘤破裂或并发夹层动脉瘤，亦应考虑手术治疗。 临床表现 未侵及主动脉瓣瓣环的升主动脉动脉瘤，早期可不呈现临床症状。动脉瘤长大压迫上腔静脉或无名静脉则颈部和上肢静脉怒张、扩大。晚期病例动脉瘤向前胸壁长大，侵蚀胸骨，则产生剧烈疼痛，甚或穿出胸壁，呈现搏动性肿块。 动脉瘤病变引致主动脉瓣瓣环扩大，主动脉瓣关闭不全者，则临床上呈现充血性心力衰竭的症状。体格检查可查到主动脉瓣关闭不全产生的舒张期杂音，脉压增宽和水冲脉。胸部X线摄片检查显示升主动脉和左心室扩大。心电图检查常显示左心室肥厚和劳损。主动脉造影显示升主动脉及主动脉瓣窦扩大。中层囊性变性引致的升主动脉动脉瘤，病变大多局限于升主动脉，从无名动脉起点部以下，主动脉外径即接近正常。伴有主动脉瓣关闭不全者，则造影剂在心脏舒张时返流入左心室，按造影剂返流的数量，尚可判明主动脉瓣关闭不全的轻重程度。 主动脉瘤的症状是由瘤体压迫、牵拉、侵蚀周围组织所引起，视主动脉瘤的大小和部位而定 胸主动脉瘤压迫上腔静脉时面部、颈部和肩部静脉怒张，并可有水肿；压迫气管和支气管时引起咳嗽和气急；压迫食管引起吞咽困难；压喉返神经引起迫声嘶 胸主动脉瘤位于升主动脉可能使主动脉瓣环变形，瓣页分离而致主动脉瓣关闭不全，出现相应的杂音，多数进程缓慢，症状少，若发生急骤则可致急性肺水肿。胸主动脉瘤常引起疼痛，疼痛突然加剧预示破裂可能。主动脉弓动脉瘤压迫左无名静脉，可使左上肢比右上肢静脉压高。升主动脉瘤可侵蚀胸骨及肋软骨而凸出于前胸，呈搏动性肿块；降主动脉瘤可侵蚀胸椎横突和肋骨，甚至在背部外凸于体表；各处骨质受侵均产生疼痛。胸主动脉瘤破裂入支气管、气管、胸腔或心包可以致死。 病因 ????主动脉瘤的主要原因如下：???（一）动脉粥样硬化：为最常见的原因。多见于老年男性，男女之比为10∶1左右。部位主要在腹主动脉，尤其在肾动脉起源至髂部分叉之间???（二）感染：以梅毒