[内科呼吸系统疾病课件]6肺结核.pptVIP

肺 结 核  Pulmonary Tuberculosis 流行病学 全球疫情：高流行与GDP低水平相对应 我国疫情：“三高二多二低一差异” 高感染率、患病率、耐药率 死亡人数多、中青年患病多 递降率低、实施DOTS患病率低 地区之间差异大 一般特性：多形性、抗酸性、生长缓慢、抵抗力强、菌体结构复杂 分型：人型、牛型、鼠型和非洲型 分群：按生长速度不同分为A、B、C、D四群 病 因 A群：生长旺盛、繁殖力强、存在于巨噬细胞外和空洞干酪液化部分，易被抗结核药物杀灭 B群：细胞内菌，繁殖缓慢，处于半静止状态 C群：偶然繁殖菌，可有间歇、短暂生长繁殖 D群：休眠菌 病 因 耐药性 --初始耐药（天然耐药） --获得性耐药（继发耐药）多于用药不规则或中断治疗有关 结核病的感染途径 传染源：排菌的肺结核患者（尤其是痰涂片阳性、未经治疗者) 传播途径：飞沫传播最常见 人群易感性： --自然抵抗力低下 --获得性特异性抵抗力低下 影响传染性的因素 患者排出的结核菌量的多少 结核病患者是否接受正规的化疗 空间含结核菌微滴的密度及通风状况 接触的密切程度和时间长短 吸入结核菌者的免疫力状况 人体对结核菌的反应：自然免疫力（先天免疫力）：非特异性获得免疫力（后天免疫力）：特异性人体对结核的免疫主要是细胞免疫变态反应→Ⅳ型（迟发型）变态反应Koch现象 原发结核 继发结核 Koch现象 Koch现象-动物实验 实验1：给豚鼠接种一定数量的结核菌→10～14天后注射局部发生红肿，逐渐形成溃疡，经久不愈，结核菌大量繁殖并沿淋巴结及血液向全身播散 →豚鼠死亡。 实验2：同量结核菌注入4～6周前已受少量结核菌感染的豚鼠体内→2～3天后注射局部出现组织红肿、溃疡、坏死→不久即可愈合，局部淋巴结不大，不发生全身播散→豚鼠不死亡 Koch现象-概念 机体对结核菌再次感染与初次感染表现出不同反应的现象，称为Koch现象。发生在人体即为原发结核和继发结核。 病 理 病 理 结核病变的转归： 渗出性病灶→完全吸收消散、转为增生性病变、干酪性坏死 增生性病变→缩小吸收仅留纤维疤痕 干酪性坏死→钙化、空洞、播散 结核菌感染与肺结核的发生、发展 人体感染结核菌后是否发病？ 由入侵结核菌的数量、毒力、人体的免疫力及变态反应的高低所决定。 初次感染和再感染结核菌所引起的结核病不同 原发性肺结核 隐性菌血症→愈合 急性粟粒型肺结核 干酪性肺炎 结核性胸膜炎 继发性肺结核 浸润型肺结核 亚急性、慢性粟粒型肺结核 干酪性肺炎 慢性纤维空洞型肺结核 结核性胸膜炎 肺结核的临床类型 Ⅰ型：原发性肺结核 Ⅱ型：血行播散型肺结核 Ⅲ型：浸润型肺结核 Ⅳ型：慢性纤维空洞型肺结核 Ⅴ型：结核性胸膜炎 临床表现 起病及发现形式： 逐渐出现低热、乏力、咳嗽、咳痰而就诊 无症状，经X线普查发现 反复咳嗽、咳痰合并肺气肿、肺心病就诊 诊断为普通细菌性肺炎，抗生素疗效不佳 不明原因的咯血 应用免疫抑制剂后出现呼吸道症状或原有呼吸道症状加重 症状 症状→可典型、可不典型、又可无症状 全身结核中毒症状：午后低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲不振、妇女月经失调或闭经。 呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、咯血、气短、胸痛 痰的检查 结核菌检查→确诊肺结核的主要依据 痰涂片抗酸染色查结核菌 清晨胃洗液查结核菌 痰培养结核菌及药敏 痰聚合酶链反应（PCR）→结核菌的DNA 影像学检查 是诊断肺结核的必要手段 重要性：早期发现肺结核：明确部位、范围、 性质及判断病情发展及治疗效果 病灶特点：硬结、斑点、粟粒结节、浸润渗出、渗出增殖、干酪样、空洞、纤维条索、胸腔积液、胸膜肥厚 活动性病灶：斑点斑片、粟粒、浸润渗出、渗出增殖、干酪样、空洞、 胸腔积液、 非活动性病灶：硬结、钙化、净化空洞、纤维条索、胸膜肥厚 辅助检查 辅助检查 辅助检查 结核菌素（结素）试验：参考指标种类：旧结素（OT）、结素的纯蛋白衍生物（PPD） 其他检查 血常规 血沉 血结核抗体（结明试验） 纤支镜检查 浅表淋巴结活检 诊 断 Ⅰ型 原发型肺结核 Ⅱ型 血行播散型肺结核 Ⅲ型 继发型肺结核 Ⅳ型 结核性胸膜炎 Ⅴ型 其它肺外结核：骨、肾、肠结核 痰结核菌检查-确诊的方法 痰标本的收集 痰涂片检查 痰培养-金标准 药敏：临床耐药病例的诊断和方案制定 PCR和核酸探针检测：研究阶段 记录格式 按病变部位、类型、痰菌情况、化疗史、活动性及转归顺序书写。 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型肺结核 病变（空洞）部位的诊断： 左、右、上、中、下 痰菌检查：阴（-）、阳（+） 判