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关于剖宫产 上海市第一妇婴保健院 段涛 周基杰错了吗? 周氏剖宫产的特点: 1.子宫下段切口上移8-10cm 2.皮肤切口位于阴阜或其上1cm 优点： 1.避免血管撕裂 2.避免胎头高浮、过度仰伸引起的窒息 3.美观、减少神经末梢损伤 新式剖宫产你为什么要快? 1.“三慢”的要求 2.外科手术的“三大经典概念”： 无菌操作 止血 腹膜化 3.快了有什么好处? 4.外科手术与烧菜的相同之处 新式剖宫产的优点 优点： 1.“撕”的有道理 2.缝线少 3.节省时间 缺点： “快”得太粗 剖宫产的原则 1.恰当的时候做恰当的事情 2.会做的不一定天天做 3.始终准备好意外的发生 4.Sharing is always a good idea 剖宫产注意事项 干预性早产 How early is too early? 请新生儿科会诊 2.有胎儿宫内缺氧，决定剖宫产以后应该多长时间娩出胎儿? 3.胎儿心跳过慢时要不要行剖宫产? 胎儿窘迫剖宫产后家属谈话 正确认识Apgar评分： 1）近期研究显示，胎儿生化异常（低氧血症，高碳酸血症，以及酸中毒）和Apgar 评分之间只有比较弱的相关性。 2） Apgar评分不能区分窒息（缺氧和酸中毒）和非窒息的新生儿（有胎粪污染，手术分娩，麻醉，脐带绕颈比较紧等，80%以上PH值是正常的）。 胎儿窘迫剖宫产后家属谈话 3)1分钟Apgar评分和婴儿的远期预后之间没有明显的联系，5分钟Apgar评分即使是0-3分也和远期的神经功能方面的预后没有密切的关系， 从1分钟到5分钟Apgar评分的改善只是说明复苏的效果。 4）5分钟Apgar评分0-3分时，足月儿以后患脑瘫的风险仅从0.3%上升到1%。5分钟Apgar评分0-3分，经抢救后10分钟评分达到或超过4分时，满7岁不患脑瘫的机会为99%。相反的是，75%患脑瘫的儿童在出生时Apgar评分正常。 剖宫产子宫切除,你准备好了吗? 1.产后出血/晚期产后出血 2.切除子宫是不是抢救病人的唯一方法？ 3.切除子宫之前是否用过所有其他保守的方法？ 1)缩宫素 催产素:受体饱和,抗利尿 麦角:宫体和子宫下段的强直性收缩,在胎盘没有剥离之前,催产素好于麦角 卡前列腺素：能控制86%其他方法无效的出血，10%可能有副作用，其他药物无效时使用 剖宫产子宫切除,你准备好了吗? 2)宫腔填塞纱布 3)子宫动脉结扎/髂内动脉结扎 4.心理危急?心理崩溃: 病人及家属的心理安慰与心理准备 好消息要一下子告诉,坏消息要慢慢告诉! 5.TAH（保留/不保留宫颈）术后会发生卵巢早衰吗? 特殊情况的剖宫产 1.宫颈口开全时的剖宫产： 2.臀位剖宫产： 3.横位剖宫产： 4.中央性前置胎盘剖宫产： 打不打洞？ 5.合并子宫肌瘤的剖宫产： 要不要同时做肌瘤剥出？ 剖宫产少见的严重并发症 1.晚期产后出血 2.深静脉血栓(DVT) 3.胎盘粘连与植入 剖宫产后阴道分娩（VBAC） 1.以前的老规矩： “Once a Cesarean section，always a Cesarean section” 2.可以试行VBAC的标准（ACOG） 1）有1-2次子宫下段横切口剖宫产的病史。 2）合适的骨盆空间 3）没有其他的子宫疤痕或子宫破裂病史。 剖宫产后阴道分娩（VBAC） 4）整个产程中医生可以随时到场，可以监测产程，如有需要可以随时做急诊剖宫产。 5）有麻醉师和其他医务人员可以随时协助行剖宫产。 3. VBAC的禁忌症（ACOG） 1）子宫经典切口、T形切口、以及其他达子宫底的切口。 2）骨盆狭小 3）不适合阴道分娩的内科与产科并发症或合并症。 剖宫产后阴道分娩（VBAC） 4）缺少妇产科、麻醉科医生或其他医务人员，不能及时做急诊剖宫产。 4.成功率：60%-80% 5.并发症：主要为子宫破裂 子宫经典切口 4-9% T形切口 4-9% 下段纵切口 1-7% 下段横切口 0.1-1.5% 剖宫产后阴道分娩（VBAC） 6.催产素引产:有争议 1)与活跃期相比，在潜伏期就用催产素发生子宫破裂的机会要大一些。 2）与自然临产相比，催产素引产成功阴道分娩的比率要低。 3）与催产素催产相比，催产素引产成功阴道分娩的比率要低。 剖宫产后阴道分娩（VBAC） 7.促宫颈成熟： 1）PGE2：可以使用，但是需要密切观察。 2）米索：不推荐使用。 8.阴道分娩后探察宫腔: 有不同看法，一般认为不一定常规进行，但是阴道分娩后出血比较多，或是有休克症状，就需要行手术探查。 * * 凶险型前置胎盘 1.上次剖宫产,此次为前置胎盘者。胎盘植入者30%-50%，Chattopadbyay称之为凶险型前置胎盘。前置胎盘伴胎盘