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难产识别及产程图的使用 怀化市第一人民医院 陈丽云 决定分娩的因素 分娩是产力、产道、胎儿及精神四因素的互相适应、互相协调的连续进行的全过程。 若各因素均正常并能相互适应，胎儿顺利经阴道自然娩出，为平产。否则为难产。平产与难产可互相转变。 产力 将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量称为产力，包括子宫收缩力(简称宫缩)、腹壁肌及膈肌收缩力(统称腹压)和肛提肌收缩力。 子宫收缩力——临产后的主要产力，贯穿于整个分娩过程，能使宫颈管短缩消失。 子宫收缩力的特点 （1） 节律性： 宫缩的节律性是临产的重要标志。正常宫缩又称阵痛。每次阵缩由弱渐强(进行期)，维持一定时间(极期)，随后由强渐弱(退行期)，直至消失进入间歇期。间歇期子宫肌肉松弛。阵缩如此反复出现，直至分娩全过程结束。 临产开始时的宫缩30秒／5—6分钟。宫口开全，宫缩60秒／1—2分钟。 子宫收缩力的特点 （2） 对称性： 正常宫缩起自两侧宫角部，以微波形式均匀协调地向宫底中线集中，左右对称，再以2 厘米／秒速度向子宫下段扩散，约在15秒内扩展至整个子宫。 子宫收缩力的特点 （3） 极性： 宫缩以宫底部最强、最持久，向下逐渐弱，宫底部收缩力的强度几乎是子宫下段的2倍。 子宫收缩力的特点 （4） 缩复作用： 宫体部平滑肌收缩时，肌纤维缩短变宽，收缩后肌纤维不能恢复到原来长度，经过反复 收缩，肌纤维越来越短称缩复作用。 子宫收缩力异常的分类 产道 产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道与软产道两部分。骨产道指真骨盆。骨盆平面及其 径线： 骨盆入口平面 骨盆入口平面呈横椭圆形，其前方为耻骨联合上缘，两侧为髂耻缘，后方为骶岬上缘。 共有4条径线： 1)入口前后径：称真结合径。为耻骨联合上缘中点至骶岬上缘正中间的距离，正常平均值11厘米，其长短与分娩机制关系密切。临床上可通过骶耻外径的测量来了解。 2)入口横径：左右髂耻缘间的最大距离，正常平均值13厘米。临床上可通过髂棘间径和髂嵴间径的测量来了解。 3）入口斜径（左右各一）：左侧骶髂关节至右侧髂耻隆突间的距离为左斜径。右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离为右斜径，正常平均值12.75厘米。 中骨盆平面 为骨盆最小最窄平面，呈纵向椭圆形，其前方为耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后面为骶骨下端。共有2条径线： 1）中骨盆前后径：耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，正常平均值11.5厘米。 2）中骨横径：也称坐骨棘间径。两坐骨棘间的距离，正常平均值10厘米。是临床上判断能否顺利实施阴道分娩的重要径线之一。 骨盆出口平面 骨盆腔下口，由两个不同平面的三角形组成。前三角平面顶端为耻骨联合下缘，两侧为耻骨降支。后三角平面顶端为骶尾关节，两侧为骶结节韧带。坐骨结节间径为两个三角共同的底边线。共有4条径线： 1）出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，正常值约为11.5厘米。 2）出口横径：也称坐骨结节间径。两坐骨结节内缘的距离，正常平均值9厘米，小于8厘米时应测后状径。 3）出口前矢状径：耻骨联合下缘中点至坐骨结节间中点间的距离，正常平均值6厘米。 4）出口后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，正常平均值8.5厘米。 胎儿 在分娩过程中，胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一。胎头径线大时，尽管骨盆正常，也可引起相对性头盆不称造成难产。除此还有胎方位及有无胎儿畸形等因素也可造成难产。 胎头颅骨由顶骨、额骨、颞骨各两块及枕骨一块构成。颅骨间缝隙称颅缝，有矢状缝、冠状缝、人字缝、颞缝之分，位于胎头前方之菱形称前囟（大囟门），位于胎头后方之三角形称后囟（小囟门）。颅缝与囟门均有软组织覆盖，使骨板有一定活动余地和胎头有一定可塑性。在分娩过程中，过颅缝轻度重叠使头颅变形，缩小头颅体积，有利于胎头娩出。矢状缝和囟门是确定胎位的重要标志。 胎头主要径线 双顶径（BPD）：为两顶骨隆突间的距离，是胎头最大横径。临床可用B超测量此值以判断胎儿大小，妊娠胎儿大小，妊娠足月时BPD＞9.0厘米，平均值约为9.3厘米。 枕额径：为鼻根至枕骨隆突的距离，胎头以此径衔接，妊娠足月时平均值约为11.3厘米。 枕下前囟径：又称小斜径，为前囟中央至枕骨隆突下方的距离，胎头俯屈后以此径通过产道，妊娠足月时平均值约为9.5厘米。 枕颏径：又称小斜径，为颏骨下方中央至后囟顶部的距离，妊娠足月时平均值约为12.5厘米。 精神因素 分娩是由母亲和胎儿共同完成的一个重要的生理过程，也是母亲和胎儿最大的激源，产妇精神心理因素可以影响产程进展，因此可产生一系列变化，如心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不足，致使子宫缺氧收缩乏力、宫口扩张缓慢，胎先露