新住院病案首页填写培训.pptVIP

卫生部修订《住院病案首页》的通知 卫生厅转发通知 卫生部通知 卫生部《住院病案首页》 病案首页的作用 1.为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平； 2.加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，便于统计分析； 3.为付费方式改革提供技术基础； 4.为方便对患者随访及统计患者来源等信息； 修订首页目的 为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平； 加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，便于统计分析； 为付费方式改革提供技术基础； 为方便对患者随访及统计患者来源等信息； 为与DRGs接轨做准备。 病案首页项目设计原则 可及性：每一项应考虑是否易于采集。 科学性：每一项目的制定应该有明确的意义（如：删除了确诊日期、诊断符合率等）。 客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判断的指标项目（如：删除了出院情况、入院时情况）。 减少临床医师工作量：尽量通过HIS、电子病历系统采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填写、录入完成采集。 卫生部2011版住院病案首页中： 新修订了9项 增加了20项 删除了15项 调整了5项。 主要诊断的选择 肿瘤： ⑴当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。 ⑵当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或 化疗即为主要诊断。 ⑶当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或 继发部位），并做术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤 为主要诊断 病理诊断 、病理号: 指本院病理科检查所用的病理号，外院病理科完成的病理检查，不填此项。 药物过敏:如有，应填写具体过敏药物。 注：印制首页（应以红色字体突出药物过敏） 机打首页（应以加粗字体突出药物过敏） 死亡患者尸检:非死亡患者应当在“□”内填写“-” 手术及操作名称 主要手术及操作的概念： 一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作。 在ICD-9临床版中，按照操作的目的，将操作分为诊断性操作和治疗性操作。 ⑴ 诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作。 ⑵ 治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。 手术及操作名称 主要手术及操作选择原则： 主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相 对应，即选择的主要手术或操作是针对主要 诊断的病症而施行的。 一般是风险最大、难度最高、花费最多的 手术和操作。 手术及操作名称 手术及操作的填写要求： ⑴ 填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）。 ⑵ 住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循主要 手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺 序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操 作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期 顺序逐一填写。 手术及操作名称 手术及操作的填写要求： ⑶ 对于仅有操作的选择原则： 患者在住院期间进行多个操作，填写的顺序是：治疗性操 作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别 是有创的治疗性操作）。 依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作。 依日期顺序逐一填写诊断性操作。 如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作（特别 是有创的诊断性操）作优先填写。 依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。 4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。 5.死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡 。 6.其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。 填写说明 住院费用：总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”。 肿瘤： ⑷即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定 肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿 刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶 性肿瘤。 ⑸当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依 然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。 ⑹当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并发 症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做 为其他诊断首选 主要诊断的选择 其它诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况。 其它诊断：