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* * * PCI规范和指南 北京大学第一医院 霍 勇 中国冠心病介入治疗的共识 发展快（每年20-30%增加） 地区发展不平衡 整体水平低 发展潜力巨大 三项制度: 构成中国心血管介入诊疗规范化的框架 三项制度：认证制度 培训制度 质控制度 三项制度: 构成中国心血管介入诊疗规范化的框架 一、认证制度 全国心血管介入资质认证 卫生部—制定标准 省市自治区——具体实施 人员认证 机构认证 迄今已有21个省市自治区完成了认证工作 2009年 10月31日前全国完成 二、培训制度卫生部心血管介入诊疗培训基地 各省申报 初评 实地考查 终评 三、质控制度 质量控制和指标监控 国家质控中心 省市自治区质控中心 （全国已成立省级以上质控中心39个单位） 已建成全国质控网络 国家心血管介入病例注册系统 开始于2009年7月1日，卫生部网站 世界上第一个国家全面实时注册 注册资料的使用和安全性，及其功能 （1）医院考核指标 （2）人员和医院认证依据 （3）医疗事故处理 （4）用于科研方面 规范化的三个层面 1，行政管理 政策法规： 强制性 2，协会学会 指南共识： 非强制性 3，医疗机构和职业者： 自我规范，继续教育 非强制性 2001年ACC/AHA经皮冠状动脉介入治疗指南 2004年中国经皮冠状动脉介入治疗指南 2005年ACC/AHA/SCAI经皮冠状动脉介入治疗指南 update 2005年ESC经皮冠状动脉介入治疗指南 2007年ACC/AHA/SCAI经皮冠状动脉介入治疗指南 2009年中国经皮冠状动脉介入治疗指南 冠心病介入治疗有关指南 冠心病药物治疗与血运重建 ST段抬高MI （STEMI） 非ST段抬高ACS （ UA+NSTEM） 稳定型冠心病 （SCAD） 急性冠脉综合征（ACS） 药物治疗 PCI / CABG 指征 推荐类别 证据水平 证据来源 有较大范围心肌缺血的客观证据 Ⅰ A ACME，ACIP 自体冠状动脉的原发病变常规置入支架 Ⅰ A BENESTENT， STRESS 静脉旁路血管的原发病变常规置入支架 Ⅰ A SAVED， VENESTENT 慢性完全闭塞病变 Ⅱa C 外科手术高风险患者 Ⅱa B AWESOME 多支血管病变无糖尿病，病变适合PCI Ⅱa B BARI， ARTS，Hoffman等，Takagi等，Daemen等 多支病变合并糖尿病 Ⅱb C 经选择的无保护左主干病变 Ⅱb B SYNTAX，MAIN-COMPARE 表1 慢性稳定性冠心病PCI推荐指征 不稳定型心绞痛与非ST段抬高MI 非ST段抬高ACS （ UA+NSTEM） 早期侵入策略 早期(4～48小时内)完成常规心导管检查并行血运重建(包括PCI和CABG) 早期保守策略 首先进行药物治疗，根据无创检查结果判断有无心肌缺血，再决定是否行CAG或血运重建治疗(包括PCI和CABG) TIMI IIIB Conservative Invasive VANQWISH MATE FRISC II TACTICS-TIMI 18 VINO RITA-3 TRUCS ISAR-COOL 不稳定型心绞痛与非ST段抬高MI 主要临床试验结果: 早期侵入优于早期保守？ 指征 推荐类别 证据水平 证据来源 对极高危患者行紧急PCI（2h内） Ⅱa B ISAR-COOL，BARI 对中、高危患者行早期PCI（72h内） Ⅰ A FRISC Ⅱ， TACTICS-TIMI18，Hoffman等，RITA3 对低危患者不推荐常规PCI Ⅲ C 对PCI患者常规支架置入 Ⅰ C 表2 非ST段抬高ACS患者PCI指征推荐 指征 推荐类别 证据水平 证据来源 所有STEMI发病12h内，D-to-B时间90min以内，能由有经验的术者和团队操作者 Ⅰ A PAMI， GUSTOIIb, PRAGUE-1,PRAGUE-2, DANAMI-2 溶栓禁忌证患者 Ⅰ C 发病3h的患者更趋首选PCI Ⅰ C 心原性休克，年龄75岁，MI发病36h，休克18h Ⅰ