造血干细胞移植中静脉锁骨下静脉穿刺的护理探讨.docVIP

造血干细胞移植中静脉静脉 　河北省沧州市中心医院血液科 关键词：静脉；造血干细胞移植；护理 　　摘要　通过对40例造血干细胞移植患者的中心静脉导管的应用予以总结，认为穿刺部位应首选右侧，锁骨下静脉较颈外静脉更易固定且留置时间长。据解剖学的测量及临床应用，总结出安全有效的穿刺方向和合适的置管长度。由于妥善护理，导管的感染率明显降低而置管时间延长，同时分析导管内血栓形成的因素及处理方法，指出更换导管时应注意的问题。 　　　静脉在造血干细胞移植中的应用极为重要，它与患者的生命息息相关，正确的穿刺和严格的护理是保证移植术成功的关键之一。现将年40例造血干细胞移植患者的静脉的应用予以总结并报告如下。 　　1　对象与方法 　　1.1　对象 　　40例患者，男30例，女10例，年龄5～43岁。其中36例为血液病患者、4例为急性中重度放射病患者。 　　1.2　移植情况 　　36例血液病患者移植前均经强烈化疗和致死量全身照射，其生物效应达极重度放射病表现。40例患者移植后无骨髓期白细胞最低值为0.02×109/L，其中白细胞绝对值为“0”的持续时间最长为9d；血小板最低值为2×109/L。 　　1.3　材料 　　颈外静脉置管为国产硅胶管，锁骨下静脉导管为双腔或三腔导管(美国ARROW公司)。 　　1.4　方法 　　锁骨下静脉及颈外静脉穿刺点选择及消毒方法同常规。 　　2　结　果 　　40例患者分别予以右、左侧锁骨下静脉及颈外静脉穿刺置管，无1例发生穿刺并发症(气胸、误伤动脉、神经或其它组织)，前者平均置管天数为45.5d，后者为31.9d，仅发生极个别置管后并发症，见表1。 表1　40例中心静脉导管置管情况 类别 侧别 　置管后并发症(例) 留置时间(天) 左 右 感染 堵管 空气栓塞 导管脱落 颈外静脉 1 11 0 1 0 1 2～44 锁骨下静脉 　11) 28 　11) 5 0 1 39～69 合计 2 39 1 6 0 2 2～69 　　1)该例患者更换导管一次，重新置管1次　　对导管处皮肤、导管接头、拔管前血培养及拔管后导管末端多次微生物检测，阳性率为0.9%～10%，见表2。 表2　40例中心静脉导管微生物检测结果 检测部位 检测次数 阳性标本数 阳性率(%) 导管出皮肤处 239 4 1.7 导管接头 230 2 0.9 拔管前血培养 40 1 2.5 拔管后导管末端培养 40 41) 10 　　1)1例为感染者，3例为非感染者3　讨　论 　　3.1　静脉在造血干细胞移植中的意义 　　进行造血干细胞移植的患者与普通患者相比具有以下几个特点：①患者移植前所行强烈化疗(环磷酰胺用量80～120mg·kg-1)对周围血管刺激极大，而采用中心静脉导管，药液很快进入体循环，1min后便可与全身血液均匀混合，［1］故可减少局部刺激。②移植后不仅白细胞减少、免疫功能极度低下，而且移植物抗宿主病(GVHD)亦能导致免疫力降低，患者无法承受长时间的反复外周静脉穿刺，中心静脉置管则为预防局部出血和感染提供了可能。③移植术致胃肠功能紊乱，患者进食受限，中心静脉导管是患者营养的重要保证。④为预防移植后出血、感染、GVHD等并发症，患者每日需应用大量药物，中心静脉导管为用药提供了有效的途径。综上所述，中心静脉导管在造血干细胞移植过程中具有极其重要的意义，被视为患者的“生命管”。 　　3.2　穿刺部位的选择 　　应首选右侧。本组选择右侧穿刺39例(占97.5%)，选择左侧穿刺1例(占2.5%)，此例因右侧穿刺部位有病变故选左侧。另1例右侧发生导管感染因而改为左侧穿刺。本组39例患者右侧穿刺无1例发生插管并发症，证明选择右侧进行穿刺是安全有效的，与以往文献报道一致。右侧插管具有以下优点：右侧胸膜顶较左侧低，刺破胸膜的可能性相对小；右侧头臂静脉与上腔静脉之间的角度为28°，左侧为47°，安置时右侧比左侧较为顺利；左侧有胸导管开口，穿刺不慎易损伤胸导管；肿瘤淋巴管转移时易播及左侧。 　　另外，虽然颈外静脉与锁骨下静脉相比，具有表浅、清晰、穿刺安全的特点，但其管径较小(平均0.6cm)，解剖变异较多，受头部活动影响不宜固定，难以长时留置。而锁骨下静脉恰居锁骨内侧1/3的后方，并有韧带固定，管径较大(平均1.2cm)，变异小，可长时留置。本组12例颈外静脉置管时间为2～44d，平均31.91d，28例锁骨下静脉置管时间为31～69d，平均45.47d，两者有非常显著差异(P＜0.01)。 　　3.3　穿刺方向的确定 　　我们在实践中摸索出了一条安全可靠的穿刺线。该线由二点连线组成，一点为锁骨中内1/3居锁骨下缘1cm处，另一点为锁骨与胸锁乳突肌外缘交角平分线上的0.5cm处。因锁骨下静脉与锁骨下面所成的角度平均为38°，故穿刺针的角度约为35～40°。值得注意的是