嘉义市校园疑似食物中毒学生不适症状调查表.docVIP

嘉義市校園疑似食物中毒學生不適症狀調查表 說明：為快速取得全校師生食物中毒概況，於調查時，請以班級為單位,發送食用該供應廠商午餐之班級確實調查。 疑似食物中毒發生時間： 年 月 日 時 分 午餐供應廠商：______ 班級： 填表人(職稱及姓名)： 填具時間： 年 月 日 時 分 編號 姓 名 主 要 症 狀 備 註 1 噁心 □嘔吐 □腹痛 □腹瀉 □發燒 □喉嚨痛 過敏反應（□臉部潮紅□發癢□發疹等） 神經症狀（□視覺障礙□麻痺□暈眩等） 其他（請說明：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿） □就醫( )送診 □在家休養 □已能正常上課 □其他_________ 2 噁心 □嘔吐 □腹痛 □腹瀉 □發燒 □喉嚨痛 過敏反應（□臉部潮紅□發癢□發疹等） 神經症狀（□視覺障礙□麻痺□暈眩等） 其他（請說明：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿） □就醫( )送診 □在家休養 □已能正常上課 □其他_________ 3 噁心 □嘔吐 □腹痛 □腹瀉 □發燒 □喉嚨痛 過敏反應（□臉部潮紅□發癢□發疹等） 神經症狀（□視覺障礙□麻痺□暈眩等） 其他（請說明：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿） □就醫( )送診 □在家休養 □已能正常上課 □其他_________ 4 噁心 □嘔吐 □腹痛 □腹瀉 □發燒 □喉嚨痛 過敏反應（□臉部潮紅□發癢□發疹等） 神經症狀（□視覺障礙□麻痺□暈眩等） 其他（請說明：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿） □就醫( )送診 □在家休養 □已能正常上課 □其他_________ 5 噁心 □嘔吐 □腹痛 □腹瀉 □發燒 □喉嚨痛 過敏反應（□臉部潮紅□發癢□發疹等） 神經症狀（□視覺障礙□麻痺□暈眩等） 其他（請說明：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿） □就醫( )送診 □在家休養 □已能正常上課 □其他_________ 6 噁心 □嘔吐 □腹痛 □腹瀉 □發燒 □喉嚨痛 過敏反應（□臉部潮紅□發癢□發疹等） 神經症狀（□視覺障礙□麻痺□暈眩等） 其他（請說明：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿） □就醫( )送診 □在家休養 □已能正常上課 □其他_________ 7 噁心 □嘔吐 □腹痛 □腹瀉 □發燒 □喉嚨痛 過敏反應（□臉部潮紅□發癢□發疹等） 神經症狀（□視覺障礙□麻痺□暈眩等） 其他（請說明：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿） □就醫( )送診 □在家休養 □已能正常上課 □其他_________ 8 噁心 □嘔吐 □腹痛 □腹瀉 □發燒 □喉嚨痛 過敏反應（□臉部潮紅□發癢□發疹等） 神經症狀（□視覺障礙□麻痺□暈眩等） 其他（請說明：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿） □就醫( )送診 □在家休養 □已能正常上課 □其他_________ 9 噁心 □嘔吐 □腹痛 □腹瀉 □發燒 □喉嚨痛 過敏反應（□臉部潮紅□發癢□發疹等） 神經症狀（□視覺障礙□麻痺□暈眩等） 其他（請說明：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿） □就醫( )送診 □在家休養 □已能正常上課 □其他_________ 10 噁心 □嘔吐 □腹痛 □腹瀉 □發燒 □喉嚨痛 過敏反應（□臉部潮紅□發癢□發疹等） 神經症狀（□視覺障礙□麻痺□暈眩等） 其他（請說明：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿） □就醫( )送診 □在家休養 □已能正常上課 □其他_________ 11 噁心 □嘔吐 □腹痛 □腹瀉 □發燒 □喉嚨痛 過敏反應（□臉部潮紅□發癢□發疹等） 神經症狀（□視覺障礙□麻痺□暈眩等） 其他（請說明：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿） □就醫( )送診 □在家休養 □已能正常上課 □其他_________ 12 噁心 □嘔吐 □腹痛 □腹瀉 □發燒 □喉嚨痛 過敏反應（□臉部潮紅□發癢□發疹等） 神經症狀（□視覺障礙□麻痺□暈眩等） 其他（請說明：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿） □就醫( )送診 □在家休養 □已能正常上課 □其他_________ 13 噁心 □嘔吐 □腹痛 □腹瀉 □發燒 □喉嚨痛 過敏反應（□臉部潮紅□發癢□發疹等） 神經症狀（□視覺障礙□麻痺□暈眩等） 其他（請說明：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿） □就醫( )送診 □在家休養 □已能正常上課 □其他_________ 14 噁心 □嘔吐 □腹痛 □腹瀉 □發燒 □喉嚨痛 過敏反應（□臉部潮紅□發癢□發疹等） 神經症狀（□視覺障礙□麻痺□暈眩等） 其他（請說明：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿） □就醫( )送診 □在家休養 □已能正常上課 □其他_________ 15 噁心 □嘔吐 □腹痛 □腹瀉 □發燒 □喉嚨痛 過敏反應（□臉部潮紅□發癢□發疹等） 神經症狀（□視覺障