含山县中医院临床输血申请单.docVIP

含山县中医院临床输血申请单 预定输血时间：　　　年　月　日　输血需求状态：□常态 □紧急 □大量 □特殊 　　预定输血成分（品名）及用血量（U/治疗量） 按规定是否需报医务主管部门/授权人批准：1.无需报批□2.应报未报□3.已报批准□ 　　　　　　　　　　　　　　　　己报批准时间：　　年　月　日　时　分 姓名　　　　　性别　　年龄　　科别　　病区　　 床号　 住院号：　　　　 临床诊断：　　　　　　　　　 输血史：1.有□ 2.无□ 生育史：孕　　产　　 输血目的：　　　　　　　　　　　　　　　受血者户籍属地：1.本市□　2.外埠□ 受血者输血前检测以下项目：（应由申请医师如是填写，不能填写的必须注明“√”相关原因） 血型（ABO）：　　　　　　　　　Rh（D）：　　　　　　　　 血红蛋白：　　　　　g/L　HCT：　　　　 　血小板计数：　　　　×109/L ALT：　　　　　　　 U/L　HbsAg：　　　　　　　　　 Anti－HCV：　　　　　　Anti－HIV1/2：　　　　　　　梅毒：　　　　　　 注明：□1、因紧急输血，以上共九项检测结果，待检测，报告发出后发现及时到检验科（血库）补填。 　　　□2、受血者输血前的以上五项检测，因患者（或代理人）拒绝检测，帮无数据。 申请（经治）医师签名：　　　　　上级（主治以上）医师审核签名：　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申请时间：　　年　月　日　时　分　　　 受血者血样采集及运送交接等相关情况： 受血者血样已经与患者当面核对后采集血样标本。 采集血样执行人签名：　　　　　　　　采集时间：　　 年　月　日　时　分　 由申请用血科室医护人员或专门人员，将受血者血样（贴好标签的试管）连同本单送交院检验科（血库），经双方医护人员核对无误，同意办理交接手续。 送交人签名：　　　　　　　　　　 交接人签名：　　　　　　　　　　 　时间：　　　年　月　日　时　分　　　　时间：　　　年　月　日　时　分 按规定补充填写受血者输血前接受血液检测项目的结果（共　　项） 填写人签名：　　　　　　　　　　 填写时间：　　　年　月　日　时　分 　备注：本申请单由院检验科（血库）负责按供血的原始记录应保存至少十年，但不归入病历之中