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第七章 营养支持病人的护理 外科教研室 罗森亮 第一节 概述 机体的正常代谢及良好的营养状态，是维持生命活动的重要保证。 营养支持（nutritional support,NS）是指在不能饮食或摄入不足的情况下,通过肠内、肠外途径，提供人体必需的营养素。 正常成人一般每日需能量 7535KJ(1800Kcal) 这些能量主要是由饮食提供，体内能量的主要来源包括：糖原、脂肪、蛋白质。 糖原贮备有限，饥饿时仅能供12小时之用，蛋的质为体内器官组织的成，一旦消耗影响脏器功能，只有脂肪为饥饿时能量的主要来源。 外科病人由于疾病、手术创伤等体耗增大，如不能及时补充，即可致营养不良，从而降低病人的抵力。此时就需要采取营养支持疗法来维持。 一、营养不良的评价指标 （一）病史：慢性消耗、手术、感染、 禁食等 （二）人体测量指标： 1、体重2、体质指数（BMI=体重/身高（m）2， 理想值为18.5~23.9。3、三头肌皮褶厚度（TSF）正常值： 男性11.3~13.7；女性14.9~18.14、臂肌围（AMC）=上臂中点周长（cm）-3.14ΧTSF（cm）5、电生理阻抗 （三）实验室指标： 1、肌酐身高指数 尿肌酐排泄量（mg/24h 肌酐身高指数= ——————————×100%  [身高（cm）-100] ×23（女性18） 2、血清蛋白质 3、氮平衡（g/d）=(24h摄入氮（g/d）-24h排出 氮量（g/d） 24h排出氮量（g/d）=24h尿中尿素氮（g）+4（g） 4、整体蛋白质更新率 5、免疫指标 二、营养不良的诊断 三、营养不良的分类 当蛋白质和能量不足以维持人体生理功能需要时，即可发生蛋白质-能量营养不良（protein-energy malnutrition,PEM） （一）消瘦型营养不良（marasmus） 为能量缺乏型，以人体测量指标下降为主。 （二）低蛋白营养不良（kwashiorkor） 为蛋白质缺乏型，主要表现为血清蛋白类水平降低及全身水肿，故又称水肿型。 （三）混合型营养不良（marasmus kwashiorkor）系慢性能量缺乏和急慢性蛋白质丢失，兼上述两型表现。 四、营养支持基本指针： ① 近期体重下降10%； ②血清白蛋白30 g/L； ③ 连续7天以上不能正常进食； ④ 已明确为营养不良； ⑤ 可能产生营养不良或手术并发症的高危病人。 五、能量和蛋白质的需求 一、能量 （一） 基础能量消耗（BEE） 男：BEE（kcal）=66.5+5H+13.8W-6.8A 女：BEE（kcal）=65.5+1.9H+9.6W-4.7A [注]：H为身高，W为体重，A为年龄（岁） （二）实际能量消耗（AEE）  AEE= BEE × AF × IF × TF AF（active factor） 为活动因素。完全卧床为1.1，卧床加活动为1.2，正常活动时为1.3。 IF（injury factor） 为手术创伤因素。中等手术为1.1，脓毒血症为1.3，腹膜炎为1.4。 TF（thermal factor）为发热因素。正常体温为1.0，体温每升高1，增加0.1。 （三）静息能量消耗(REE) 利用仪器 　　　　直接或间接测定机体静息能量 　　　　消耗。 （四）简易估算： 　　　　　一般25～40kcal(kg.d)， 　　　再根据病情和治疗目标增减。 二、蛋白质 一般为1～1.5 g (kg.d) 第二节 肠内营养（enteral nutrition,EN） 肠内营养是指经胃肠道（包括口或喂养管）提供维持人体代谢所需的营养素的一种。 符合生理要求，简易安全，可避免肠粘膜萎缩、肠免疫功能损害。 一、适应证： 1、吞咽和咀嚼困难； 2、意识障碍或昏迷、无进食能力者； 3、消化道疾病稳定期（肠瘘、短肠综合症、胰腺炎等）； 4、高分解代谢状态（如严重感染、手术、创伤大面积烧伤等）； 5、慢性消耗性疾病。 二、禁忌证：  肠梗阻、活动性消化道出血、严重肠道感染、腹泻及休克致肠道消化吸收不良者。  三、肠内营养剂分类： （一）多聚膳（大分子聚合物）：含未经消化的蛋白、糖、中等量脂肪，制剂包括：自制匀浆膳，和大分子聚合制剂：如有富力康等。适于：消化吸收功能良好的患者， 三、肠内营养剂分类： （二）单体膳（要素饮食、要素膳） 含不需消化或稍消化即可吸收的分好状营养物，如葡萄糖、蔗糖、氨基酸、水解