未破裂颅内动脉瘤的外科治疗.docVIP

中华临床医师杂志（ 电子版）２０１３ 年?５ 月第?７ 卷第?９ 期　Ｃｈｉｎ Ｊ Ｃｌｉｎｉｃｉａｎｓ（ Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ）?，Ｍａｙ?１，２０１３?，Ｖｏｌ．７，Ｎｏ．９  ?３７１３  ? 专家笔谈 未破裂颅内动脉瘤的外科治疗 卢旺盛　惠瑞  　　未 破 裂 颅 内 动 脉 瘤?（ ｕｎｒｕｐｔｕｒｅｄ ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ ａｎｅｕ?唱 ｒｙｓｍｓ） 的处理是脑血管病治疗领域最具争议的话题之 一。 国际未破裂颅内动脉瘤研究者对未破裂颅内动脉 瘤的患病率、自然史、外科手术的致残率及致死率做了 大量的相关性研究，但至今仍未能达成共识。 因此，我 们总结未破裂颅内动脉瘤的破裂率、风险因素以及外 科治疗利弊的相关文献，以期形成对未破裂颅内动脉 瘤患者的相对正规的、系列化的治疗建议。 一、未破裂颅内动脉瘤的患病率 由于受研人群和采用研究方法的不同最后导致不 同的结果，而且随着检出手段灵敏性的增加，患病率是 增加的，一般认为人群中未破裂颅内动脉瘤的患病率 约为?１％?～６％。 未破裂颅内动脉瘤的患病率受年龄影 响，成人颅内动脉瘤的发生率约为?１％，在青年人中?＜ ［?１］ 的资料中发现?１９７ 例动脉瘤，未破裂颅内动脉瘤的患 病率约为?３畅６％。 另外在对?２９３４ 例脑血管造影的回顾 性分析发现其中?１０８ 例患颅内动脉瘤（３畅７％）?，但包括 ３７５１ 例患 者 的 前 瞻 性 血 管 造 影 发 现 了?２２５ 例 患 者 （６畅０％）?，这可能与受试患者的选择性偏倚相关。 二、未破裂颅内动脉瘤的自然史  未破裂动脉瘤破裂出血的影响因素较多，目前比 较一致的因素有动脉瘤大小、位置、患者年龄、血压、吸 ［?４］ 随着年龄增大，未破裂动脉瘤破裂出血的风险增大；年 龄?＞５９ 岁的患者，发生破裂出血的危险性是年轻患者 ［?３］ 议最大的，ＵＩＡｓ 国际研究报告动脉瘤直径?＜１０ ｍｍ，年 破裂率 为?０畅０５％；?≥１０ ｍｍ， 年 破 裂 率?≈１％； 直 径?≥ ２５ ｍｍ的巨大未破裂颅内动脉瘤，第一年的破 裂率为 -2［５］ 裂动脉瘤，年破裂率为?１畅１％，介于?７?～１０ ｍｍ 的动脉 瘤，年破裂率为?２畅３％，?＞１０ ｍｍ 的动脉瘤，年破裂率为 ２畅８％。 具体破裂率报道不一，共识是随着动脉瘤直径 的增大破裂风险增大。 而其他因素，如女性、分叶状、 症状性、妊娠、分娩和后循环等因素会增加破裂风险。 高血压的合并存在明显增加蛛网膜下腔出血患者的致 死率，在 蛛 网 膜 下 腔 出 血 患 者 的 预 后 中 具 有 重 要 意 ［６］ 中直径?＞１０ ｍｍ、右侧偏向、颈体比?＞１畅６、窄颈型、多发 瘤者破裂发生率较高，后交通动脉瘤和大脑中动脉动 脉瘤被认为是最容易破裂的，而阳性家族史、吸烟、高 未破裂颅内动脉瘤的自然转归直接决定了患者对 血压均为动脉瘤破裂相关因素 ［７］ 。 疾病的接受与治疗方向，其自然转归可有三种结局：萎 缩或自愈、 稳定、 增大 和 破 裂。 萎 缩 或 自 愈 有 偶 发 报 道，但发生率很低；最多一种结果是稳定，动脉瘤从形 态与大小上看均无明显变化，对这一类动脉瘤可继续 观察；而颅内动脉瘤最大的风险来自其是否破裂，动脉 瘤破裂直接导致脑出血，以及一连串并发情况，甚至导 致死亡，因此年破裂风险是大家关注的焦点。 不同研究者估计的未破裂颅内动脉瘤的年破裂风 险差异较大，约为?０畅１％?～８％，这导致如何适当处理该 病存在争议。 未破裂颅内动脉瘤的研究?２００４ 年提示 ［２］ 直径?＜１０ ｍｍ 的动脉瘤发生蛛网膜下腔出血（ ＳＡＨ） 的 风险（ 每年?０畅０５％） 明显低于先前所公认的数据?（１％ 造成以上差异 的原 因 与 观 察 人 群 和 研 究 方 法 相 关。 回顾性研究的患者人群可能存在严重的选择性偏 倚，所有的患者已经过外科手术的评价，由参与的神经 外科医师选择进行观察，很明显该人群明显不同于未 破裂颅内动脉瘤的所有人群。 而前瞻性研究中，由于 原来被选择进行保守治疗的患者可能由于出现症状、 心理担忧或动脉瘤大小的改变转而接受外科手术，这 种治疗策略的转换使极度危险的动脉瘤性蛛网膜下腔 出血患者被去除了，可能降低了所观察的破裂率。 另外 由于患者可能患有其他疾病，而其他原因导致的死亡使 他们从可能发生动脉瘤性蛛网膜下腔出血的患者中被除 去了。 总体上看未破裂颅内动脉瘤前瞻性研究数据的指 导意义巨大，但推论到一般人群中时还是要谨慎?。 ～２％）?，再次引发了对未破裂小动脉瘤的治疗争议 ［３］ 。 三、未破裂颅内动脉瘤的血流动力学分析 脑血流动力学在颅内动脉瘤的形成与破裂中发挥  ０ 作者单位：?１０００４８?　 北 京，海军总医