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宫外孕的诊断 早期诊断方法及策略 腹腔镜的价值 诊断方法及策略 方法:临床表现、尿及血HCG的检测、B超、后穹隆穿刺、腹腔镜 策略：每一种方法都很重要,不能单纯靠那一种方法就能确诊，应该综合评价。 注意早期容易与早早孕混淆、早期宫外孕难以发现、伞端妊娠症状不典型 诊断方法 临床表现:很重要,注意不典型病例的临床表现变化多端,小心早期病例的误诊.术前诊断准确率问题须向患者交代清楚 HCG:血和尿检查,动态观察的重要性 B超:有时也有误诊特别是早期患者宫内与宫外易混淆. 腹腔镜:诊断的金标准?很早期患者不一定能确诊 策略 典型病例：容易诊断，但容易误诊，须与黄体破裂鉴别。即使有手术指征也须交代术前无法100%确诊。诊断依据包括临床表现、HCG及B超。但有时在紧急情况下依靠典型临床表现、HCG就可初步诊断 不典型病例：早期病例、各种流产型、特殊部位的异位妊娠由于表现不典型常不易诊断，须结合各种指标综合判断 宫外孕治疗 保守治疗 手术治疗 开腹 腹腔镜手术 黄体破坏 切开取胚 输卵管切除 开窗 腹腔镜手术适应症及禁忌症 适应症：①生命体征不稳定或有加重的腹腔内出血者 ②有腹腔内出血而诊断不明确者 ③已被诊断为异位妊娠，病情有加重者 ④虽然病情不重，但随诊不可靠者 ⑤期待疗法或药物治疗失败者 ⑥期待疗法或药物治疗禁忌者 ⑦病人要求手术或有绝育要求者 禁忌症： 心血管及肺病 盆腔严重粘连不能暴露病变的输卵管，腹腔大量积血、病人处于休克状态 腹腔镜手术优势 创伤小，恢复快 无明显疤痕，外观美 手术清楚，效果可靠 手术简单快捷 腹腔镜手术技巧 未破裂型 已破裂型 胚胎存活的新鲜型 流产的陈旧型 宫角型 间质型 狭部及壶腹部型 腹腔妊娠型 合并粘连的处理 输卵管切开取胚及修补术注意事项: 术前应向患者交代术后持续异位妊娠的可能性，术后应定期检测hCG，直至正常为止。 壶腹部妊娠最适合 在切开输卵管壁前，先在输卵管系膜处注射血管收缩剂，如5%血管加压素、1/万肾上腺素或垂体后叶素，以减少输卵管充血程度，注射后可见局部组织缺血变白。 游离出输卵管，暴露要切开的部位，切口部位应选择在系膜对侧缘、妊娠包块最突起的部位。一般沿输卵管长轴纵行切开。切口不必过长，以可顺利将管腔内绒毛及血块取出为限。 单极电针是切开输卵管最常用、最方便的器械 管壁切开后即见管腔内绒毛及血块突出于切口，要将管腔内绒毛及血块取出最好不用钳抓，这样不容易完整取出，同时易造成输卵管粘膜的损伤出血，使止血困难 最好的方法是水压分离:操作方法如下：用一把无损伤抓钳将输卵管壁切缘提起，将5mm冲洗吸管沿管壁放入管腔，利用水压将绒毛及血块与管壁分离，并在水流带动下使绒毛及血块自切口完整排出。如果粘连较紧水压无法完全分离，可用钳轻轻牵拉取出，注意不要钳夹输卵管粘膜。也可用两把钳轻轻挤压妊娠部位的输卵管，将妊娠物自切口处挤出，在用水冲洗管腔。以确定有无绒毛组织残留，取出绒毛及血块后管壁塌陷，如无活动性出血，可以不缝合。如有出血必须缝合，为了预防切口继发出血，目前多行缝合。缝合为间断缝合 为减少术中输卵管出血，尽可能保留输卵管功能，切口应取妊娠部输卵管血供较少、张力较大的输卵管对系膜缘，先用单极电凝钩轻柔缓慢地、逐层碳化将切开的妊娠部对系膜缘至输卵管腔，长约3cm，同时依靠妊娠部的自身张力，使机化血凝块及组织物逐渐向外突出，慢慢将其挤出管外，即可钳夹取出，再局部电凝止血。偶有输卵管活动性出血较多的，可暂时外翻暴露输卵管腔，先冲洗创面，找准出血点，钳夹电凝止血，避免盲目止血造成输卵管过多的破坏 手术操作过程中，可用5mm器械，取标本时为节约时间、方便操作，可用10mm器械钳取 本术式术中同时行患侧输卵管系膜内小剂量MTX注射，直接作用于病灶，操作一次性完成，方便易行，可防止持续性宫外孕的发生。 术中体位应根据情况适当调整，腹腔冲洗尽量彻底 术后随访血HCG至转阴 输卵管切除术: 部分切除及全部切除:输卵管部分切除术为切除输卵管异常部分保留近端和远端，具有利于以后再通的优点。不需保留生育功能的患者最好做输卵管切除术加对侧输卵管结扎或切除术。适用于大多数子宫角部妊娠及输卵管峡部妊娠 三套圈结扎切除 电凝切除 其它部位异位妊娠的腹腔镜处理: 卵巢妊娠：运用电凝将病灶切除 输卵管伞端妊娠：取出妊娠物，电凝着床点止血 宫角部妊娠:依据Jansen等提出的诊断标准：直视下发现子宫角一侧扩大伴有圆韧带外侧移位。手术者必须有熟练的缝合技术 腹腔妊娠 残角子宫妊娠 子宫疤痕妊娠 手术后残留问题 持续性异位妊娠：指异位妊娠保守性手术后患者