产科麻醉课件.pptVIP

 产科麻醉风险相对较高，麻醉科医师不仅要提供良好的麻醉以使手术顺利进行，更要保障孕妇和婴儿的安全，所以必须要熟悉一些基本的相关知识，例如妊娠期间孕妇生理的改变，各种药物对胎儿的直接或间接的影响，各种麻醉方法在产科麻醉中的利与弊等。 妊娠期生理改变 麻醉药物对母体胎儿及新生儿的影响 剖宫产的麻醉 高危妊娠产科麻醉 新生儿窒息与急救 妊娠期生理改变 （一）心血管系统 孕妇总循环血容量增多，负荷加重，易诱发心力衰竭、肺充血、急性肺水肿等并发症。 血液呈稀释状态，血细胞比积减低，呈生理性贫血。 虽然血液稀释，但由于妊娠期大多数凝血因子、纤维蛋白原明显增多，因此，孕妇妊娠期表现为高凝状态。高凝状态可能导致血栓栓塞，这也是导致产妇死亡的原因之一 分娩过程中胎儿取出时，腹腔压力骤减，大量血液聚集于腹腔，使回心血量骤减，导致血压明显降低；子宫收缩后大量的血液又被挤回心脏，使心脏负荷加重。 （二）呼吸系统 妊娠末期腹式呼吸减弱，以胸式呼吸为主，麻醉时应注意避免抑制胸式呼吸，椎管内时平面不可过高。 孕妇氧耗增高，储氧能力减少容易发生缺氧，麻醉时应保障孕妇充足的氧供。 孕妇呼吸道粘膜于充血，易引起出血和水肿。因此，全麻气管插管时操作要轻柔，避免反复操作，气管导管的口径比非妊娠妇女要小（6.5－7.0mm）。 （三）消化系统 孕妇胃排空延迟，胃内压增加，而下端食道括约肌压力降低，所有这些都增加了返流、误吸的危险性。因此，对于择期剖宫产手术，应按要求严格禁食，而对于急症手术，麻醉前都应按饱胃进行准备 。 （四）神经系统 孕妇对局麻药和全身麻醉药的敏感性都增高。由于孕妇硬膜外血管怒张，因此硬膜外阻滞时对局麻药的需要量减少。妊娠期间孕妇对吸入麻醉药的需要量减少，氟烷和异氟醚的最低肺泡有效浓度分别比正常降低25%和40%。 胎盘的血液循环和胎盘屏障 胎盘内有母体和胎儿两套血液循环，两者的血液在各自的封闭管道内循环，互不相混，但可进行选择性物质交换。 胎儿血与母体血在胎盘内进行物质交换所通过的结构，称胎盘屏障（placental barrier）。由绒毛膜、绒毛间隙和基蜕膜构成 。 麻醉药对母体胎儿及新生儿的影响 胎盘屏障的通透性与一般毛细血管无明显差异，凡脂溶性高、分子量小、电离度小的物质均易通过胎盘。 影响药物的扩散速度的因素：胎盘两侧的药物浓度差，膜的厚度以及扩散面积，子宫以及脐静脉的血流速度；药物因素。 几乎所有的麻醉、镇痛、镇静药都能迅速通过胎盘。而神经肌肉阻滞药，包括去极化和非去极化肌松药，都因低脂溶性和高离解度而不易通过胎盘，因此对胎儿影响不大。 1、麻醉性镇痛药 1）哌替啶 哌替啶在产科麻醉中较常用，一般肌注50-100mg 或静脉25-50mg，有较好的镇痛效果。最强的镇痛效应出现在肌注后40-50 分钟或静注后5-10 分钟，作用时间一般为3-4 小时。哌替啶对新生儿有一定的抑制作用，其抑制程度和用药的剂量、给药~胎儿娩出的时间有明显的相关性。有研究认为，在胎儿娩出前一个小时内或4 小时以上给常规剂量的哌替啶，对新生儿的抑制程度与没有用药的新生儿无明显差别。 2) 芬太尼 由于芬太尼对胎儿的不良影响而使其在产科中的应用受到限制。有研究认为，在分娩过程中使用芬太尼（肌注或静脉），新生儿纳络酮的使用率明显升高。但芬太尼最常用于硬膜外分娩镇痛，低浓度的局麻药复合小剂量的芬太尼从硬膜外给药，镇痛效果良好且对母婴无不良影响。 3） 吗啡 因为胎儿的呼吸中枢对吗啡极为敏感，因此，常规剂量的吗啡就会造成胎儿明显的呼吸抑制，现在吗啡基本上已被哌替啶、芬太尼等药取代 4）瑞芬太尼 瑞芬太尼是一种作用强的短时效μ 阿片受体激动剂，其在血液中被非特异性酯酶代谢。瑞芬太尼在血浆中代谢迅速，半衰期1.3min，持续使用无蓄积效应。临床有研究表明，瑞芬太尼可对产妇提供良好的镇痛，同时对胎儿无明显的副作用。但是，瑞芬太尼在产科中应用时间还短，需要更进一步的证明 2、镇静安定药 1）咪达唑仑 咪哒唑仑为高度亲脂性，微溶于水，可迅速透过胎盘，但透过量少于安定，对胎儿的影响尚不清楚。抗焦虑、催眠及抗惊厥的效力为安定的1.5~2 倍。本身无镇痛作用，但可降低吸入全麻药的MAC,与麻醉性镇痛药有协同作用；有一定的呼吸抑制作用，对血流动力影响轻微。在产科麻醉方面可用于不能够使用硫喷妥钠或丙泊酚进行全麻诱导的产妇。 2）氯丙嗪和异丙嗪 主要用于先兆子痫和子痫病人，以达到解痉、镇静、镇吐及降压作用。氯丙嗪过量引起中枢抑制，