控制性低血压对脑的影响的研究进展.pdfVIP

中华麻醉在线 2007年9月 制性低血压对脑的影响的研究进展 佘应军 蔡宏伟 中南大学湘雅医院麻醉科 控制性低血压是临床常用的减少术中出血、改善手术条件、减少输血量的 麻醉技术,随着其技术应用的成熟，在临床中应用越来越广泛。不同的降压措施 及降压水平对生命器官可产生不同影响；脑组织具有代谢高、缺氧耐受性差等特 殊生理及代谢特点, 是降压不良反应的最好发器官。本文就控制性低血压对脑的 影响的研究进展综述如下。 （一） 控制性低血压的发展状况 1917 年Cushing 首次描述了控制性低血压(controlled hypotension)。自 此以后尝试了不同的降压技术和与血液稀释的联合应用以及至今全麻降压药复 合的控制性低血压技术。经过近百年的发展，控制性低血压技术从早期的放血发 展到现在的多种药物与不同的麻醉方式以及电子系统的联合应用。现在控制性低 血压应用的药物按自身性质可分为一线药物与二线药物。一线药物是可被单独用 来降压的药物，包括：吸入麻醉药，硝基血管扩张剂，樟磺咪芬，前列腺素E， 腺苷等。钙通道阻滞剂与β受体拮抗药既可作一线药物，也可作二线药物。二 线药物主 是辅助用于控制性低血压，包括血管转化酶抑制剂与 α受体激动剂 2 等。 （二）控制性低血压对脑血流动力学及代谢的影响 当MAP 在50-150mmHg 范围内，血压的变化可引起脑血流量的自主调节 功能，脑血流量保持恒定。脑的自动调节功能正常主要依赖于脑血管张力的完整， 张力低时，就不会对平均动脉压(MAP)的变化作出反应，也就是没有了自动调节。 控制性低血压通过降低外周血管阻力，使动脉血压下降. 组织器官血流是否减少 是关键性的，其中以脑和心肌最易受损，适当的动脉血压对于脑循环是尤其重 。 大脑血管自身调节最重要因素是大脑灌注压而不是血压。脑灌注压( Cerebral Perfusion Pressure， CPP) 是脑动脉血流入压( 相当于 MAP)与静脉血流出压 (相当于颈内静脉压) 之间的差别，相当于颅内压(ICP)，因此，脑灌注压(CPP) 1 计算公式为：CPP = MAP - ICP。不同的的药物、不同的降压方式、不同的血压 的水平以及不同的麻醉方式，对脑的影响不一样。药物控制的低血压对脑的灌注 多表现为高灌注与低灌注共存的不协调的脑灌注（patchy perfusion）。 1.出血性低血压 早期的控制性低血压技术是以放血达到的的,现在采用的控 制性低血压结合血液稀释也是间接利用了放血技术。在出血性低血压中，机体在 失血、失液等血容量不足的早期，交感神经系统兴奋，血液重新分布，保证重 脏器如心脑的灌注；α肾 腺素能神经兴奋,主 收缩脑内大血管，使脑自主调 节 （而其主 由脑内阻力小血管支配）的下限值上移，并导致脑血流的不均一性 [1-6] [3，6] 。这种作用可被α受体拮抗剂酚苄明所拮抗 。 2.神经节阻滞药 短效神经节阻滞药特别是樟磺咪芬（TMP）的应用曾在一定程 度上推进了控制性低血压的应用。其缺点在于引起组胺释放和支气管痉挛,降压 后血压回升时间长影响其在临床中的应用。优点在于起效快和对脑血管没有直接 [7] 的作用,对ICP影响小 。在脑动脉瘤手术中用TMP降压随MAP的下降，CPP降低， 脑血流量相应下降。用TMP降压在维持脑局部血流量完整性与CO2反应性上较PGE