无机粉尘作业劳动者呼吸系统状调查问卷.docVIP

无机粉尘作业劳动者呼吸系统状调查问卷 姓名： 性别：1男 2女 身份证号： 出生年月： 年 月 日 胸片号： 咳嗽 1冬季你经常在早晨醒来或起床时咳嗽吗？ 是 否 (包括第一次抽烟咳嗽和第一次走到户外咳嗽，清嗓子时偶尔咳嗽一、二声不计) 2冬季你经常在白天或晚上咳嗽吗？ 是 否 若1或2回答“是”，请问3 3你是否每年有三个月或三个月以上的时间大多数日子都有这样的咳嗽？ 是 否 咳痰 4冬季你早晨起床时经常咳痰吗？ 是 否 (包括第一次抽烟咳痰和第一次走出室外咳痰，以及吞咽的痰，不包括从鼻腔来的痰) 5冬季你经常在白天或晚上咳痰吗？ 是 否 若4或5回答“是”，请问6 6你是否每年有三个月或三个月以上的时间有这样的咳痰？ 是 否 周期性咳嗽和咳痰 7a过去3年中，你是否有3周或更长的时间有咳嗽和咳痰？ 是 否 若回答“是” 7b你是否有不止一次持续三周的咳嗽和咳痰？ 是 否 气短 如果被调查者因心肺疾病外的其他原因而导致行走能力的丧失，请直接问9。 8a当你在平地或小丘坡快走时是否觉得气短？ 是 否 若回答“是” 8b你和同自己年龄相仿的人在平地一起行走时是否感到气短？ 是 否 若回答“是” 8c在平地散步时你是否因为气短不得不停下来休息一会儿？ 是 否 喘息/呼吸困难 9在过去1年内，你是否有喘息发作或胸部有哮鸣音发生？ 是 否 10a当喘息发作时，你感到气短吗？ 是 否 若回答“是” 10b您在喘息发作的间隔期间内呼吸完全正常吗？ 是 否 11在过去1年内，您有过在睡梦中因气短而被惊醒的情况吗？ 是 否 12a你是否有过咯血？ 是 否 若回答“是” 12b这是在过去一年中发生的吗？ 是 否 你是否患过下列疾病呢？(在“是”的项目上划“√”，并在其后详细记录开始发生的时间、持续时间、发生频度和诊断单位) 肺部疾病 13a影响您肺部的外伤或手术 13b支气管炎 13c肺炎 13d胸膜炎 13e肺结核 13f支气管哮喘 13g其它胸部疾病 13h干草热心血管疾病 14a心脏手术 14b心脏病发作 14c心绞痛 14d心脏增大 14e高血压 14f阵发性胸痛、胸闷、不舒服 14g风湿性心脏病 14h其它 15除此之外，你是否还患过其它疾病？(“是”，请记录发生时间和诊断名称) 是 否 吸烟史 16你现在吸烟吗？“否”请问19 是 否 17a你几岁开始吸烟？ 岁 17b你已吸烟多少年？ 年 17c你的吸烟量？ 香烟 支／d 烟叶 g／w 雪茄 支／d 18你曾经经常吸烟吗？(指每天一支烟持续一年及以上) 是 否 19a你几岁开始吸烟？ 岁 19b你已戒烟几年？ 年 19c过去你的吸烟量？ 香烟 支/d 烟叶 g/w 雪茄 支/d 调查者： 调查时间： 年 月 日