眩晕的诊断及鉴别(进修).pptVIP

眩晕的诊断及鉴别诊断 广西医科大学第一附属医院 神经内科 王进 现状 眩晕是临床常见的临床综合征 门诊：内科 5% ENT 7~15% 神经内科5~15% （住院6~8%） 65岁：男性39% 女性57% 生活在家中的老人发病率50—60% 跌（摔）倒史 国外：耳神经功能检查治疗为主体的眩 晕治疗中心 3000人次／年(Toupet,Paris) 国内：散落在不同科室 缺点：单独诊治 互相推诿 　　　 片面性 缺乏深入研究 　 诊断水平/疗效有待提高 是不是眩晕？ 需与眩晕区分的几个概念 头昏：持续的头脑昏沉、不清晰感，病因多为神经衰弱或慢性躯体性疾病 头晕：间歇性或持续性头重脚轻和摇晃不稳感，可有体位改变加重 包括眼性头晕、深感觉性头晕、小脑性头晕、耳石性头晕等 晕厥：头晕、胸闷、黑朦之后出现短暂意识不清；一过性脑缺血所致 以上几个概念均不是真性眩晕 眩晕 是空间的定位障碍,是一种运动幻觉或错觉,人与周围环境的空间关系在大脑皮质反映的失真。眩晕患者具有周围环境或自身的运动幻觉,如:旋转、滚翻、倾倒、摇摆、上下浮沉，同时伴有平衡障碍等。 眩晕病史采集时需要注意的几个问题 眩晕、头晕 初发、复发 间歇性、持续性眩晕 位置性、变位性眩晕 有无伴振动幻视 眩晕与听功能关系 眩晕与头痛 眩晕、前-后运动、姿势不稳 眩晕持续时间 外周性前庭疾病的最重要特征 不同外周性前庭疾病的眩晕持续时间特点 眩晕持续数分钟~数小时： A、特发性内淋巴积水:梅尼埃病 B、继发性内淋巴积水：内耳梅毒、迟发性膜迷路积水、Cogan’s 综合征、复发性前庭病 眩晕持续数秒钟：BPPV 眩晕持续数天：前庭神经炎 眩晕反复不定：内淋巴瘘、内耳外伤（闭合性外伤、开放性外伤、耳气压伤）、家族性前庭病、上半规管缺骨裂综合征、 双侧前庭功能低下 眩晕有无激发/加重的因素 无－前庭神经炎 步行时加重－双侧前庭功能低下 与头位变动有关－BPPV 咳嗽、压力、强声时诱发－外淋巴漏、上半规管裂综合症 周围性与中枢性眩晕的鉴别 眩晕机理 前庭器病变向中枢传递病理性信号 与视觉、本体觉传入的信息矛盾 与贮存于大脑的平衡模式迥异，破坏了原有“平衡三联” 大脑感到自身空间定位觉有误而产生眩晕 只有当不同感官的信号汇集时没有自相矛盾时方能保持平衡 前庭神经系统三级控制中枢和七条神经通路 三级控制中枢 1级控制中枢 ——脑干水平 2级控制中枢 ——小脑水平 3级控制中枢 ——皮层水平 七条神经通路 前庭眼动通路 前庭脊髓中枢 前庭网状结构通路 前庭自主神经通路 前庭小脑通路 视前庭相互作用通路 前庭大脑皮层通路 引起眩晕的疾病多种多样、错综复杂、头绪纷乱眩晕的分类、命名复杂、未统一 按真假分为真性、假性眩晕 按发病部位：耳源性、血管性、中枢性、颈性、视性、心血管性、癔症性或精神性 前庭性和非前庭性 颅内病变性、非颅内病变性 眩晕的诊断流程表 备注：1、本流程适用于已排除头晕、头昏的眩晕病人 2、专科检查系指神经内科、神经耳科、神经外科、内科和影象科等有关专科检查 眩晕鉴别诊断 一、梅尼埃病（ Prosper Meniere，1799~1862，描述） （一）病因及机理：各种原因导致的膜迷路水肿 （二）严格的诊断标准（中华医学会耳鼻喉科学会，1997年 ） 反复发作的旋转性眩晕，持续20分钟至数小时，至少发作2次以上。常伴恶心、呕吐、平衡障碍。无意识丧失。可伴水平或水平旋转型眼震 至少一次纯音测听为感音神经听力损失 ：早期低频听力下降，听力波动，随病情进展听力损失逐渐加重。可出现重振现象 耳鸣。间歇性或持续性，眩晕发作前后多有变化 可有耳胀满感 排除其他疾病引起的眩晕 听力学 纯音测听：早期为低频下降型感音神经性聋 多次发作高频亦下降 耳蜗电图：— SP/AP 0.4 甘油实验:50%~60%阳性 前庭功能检查 冷热试验-----早期外周前庭功能正常或轻度减退 晚期外周前庭功能异常 结合摇头试验，利用前庭外周传入的不对称和中枢速度储存机制不同，可用于判断梅尼埃病的病期 前庭诱发肌源性电位（VE