肝移植术后神经系统并发症的研究进展.pdfVIP

中华麻醉在线 2007年9月 肝移植术后神经系统并发症的研究进展 孙海云 黑子清 中山大学附属第三医院麻醉科 肝移植手术是治疗终末期肝病的重要手段，近些年来, 在病人的选择、手术技巧、免疫 抑制治疗方案等方面已有明显的进展。然而并发症仍不断发生, 移植后神经系统的并发症发 生率高达13%～ 47%[1] ，是造成肝移植术后患者死亡的主要原因之一。它的各种临床表现包 括严重的脑病、局部的神经系统异常、癫痫发作及神经肌肉失调等。 1.肝移植术后脑病 脑病在最常见的肝移植术后神经系统并发症，有报道显示，超过80% 的接收肝脏移植手 [2] 术后的病人存在不同程度的脑病 。这些症状是典型的，但不是特有的，其中约70 %发生在 [3,4] 术后2周以内,通常持续时间为数天,部分患者发病超过1周以上 。 1.1 肝移植术后脑病的诊断标准 患者肝移植术后与术前比较,如出现显著头痛、构音困难、小脑共济失调、精神症状(如 情绪不稳、焦虑、抑郁、谵妄、神志恍惚及被害妄想等) 、锥体外系症状(如震颤等) 、重者 出现幻觉、抽搐 至昏迷者,经神经内科医师会诊并排除癫痫、脑血管病、颅内感染、周围 神经病及锥体外系疾病,均诊断为肝移植术后脑病。如手术前已伴有肝性脑病且术后神经精 [5] 神系统症状较术前未明显改善者不纳入肝移植术后脑病的诊断 。 1.2 肝移植术后脑病的原因 [1] 肝移植术后脑病的发病机制尚不清楚, 目前普遍认为是综合因素的结果 。可能的原因 有以下几点。 （1）基础疾病和术前病情。由于术前肝功能极度衰竭,特别是慢性重型肝炎及二次肝移植患 者,肝脏已不能维持基本的合成与代谢功能,机体代谢与内环境严重紊乱,加上各种危及生命 的并发症,在缺乏有效的调理情况下紧急进行手术,术后短期内代谢和内分泌紊乱得不到纠正, 因此较易发生各种并发症。(2) 代谢与内环境紊乱。肝功能失代偿期的患者大都存在严重代 谢与内分泌紊乱;特别是合并肝性脑病的患者,体内有害物质大量积聚,如合并呼吸系统、中枢 神经系统等的严重感染,也可导 缺氧、败血症、酸碱中毒以及电解质的紊乱,均可对中枢神 [7] 经产生不同程度的损害 。(3) 血流动力学的影响。因术中大量出血、输液或下腔静脉阻断 引起的血压大范围波动可能引起脑组织缺血、缺氧,产生不利影响, 同时由于血压波动后肾脏 有效血流灌注减少,会对术后肾功能产生损害。此外术中大量出血后,大量输液对心肺功能均 有不同程度的影响,重者甚至会发生急性肺水肿,机体缺氧形成恶性循环,也是脑病发生的诱 [8] 导因素之一 (4) 术后肾功能衰竭。术后早期急性肾功能衰竭主要与手术中血流动力学波 动有关。术中在肾静脉水平上方钳夹完全或部分阻断下腔静脉时, 肾静脉压增高, 由此而引起 的肾灌注压的降低可能导致肾脏低灌注和急性肾小管坏死。原有的严重肝脏疾病引起的血流 动力学变化也可能加重该期的肾低灌注损伤, 因此,如果术前已有肾功能衰竭,