糖尿病与肝病的关系及其诊治策略.pdfVIP

．述评． 糖尿病与肝病的关系及其诊治对策 范建高 肝脏在葡萄糖代谢和能量稳态中起重要作用， 病合并肝脏损害或慢性肝病合并糖尿病既可能为一 因为它是胰岛素作用及摄取和降解的主要器官。生 个病因的两个系统的表现，又可能具有相互促进的 理状态下，从消化道吸收入血的葡萄糖有30％～ 链式恶性循环依存性¨…。 60％在肝脏被用于合成糖原或转化为氨基酸或脂肪 肝病合并糖尿病主要有4种临床情况。1引：(1) 酸。胰岛素促进肝细胞合成糖原并减少糖异生，同 糖尿病相关肝损伤，例如糖原累及性肝肿大、 时增加骨骼肌摄取血糖并减少脂肪细胞分解。胰岛 NAFLD、口服降糖药物相关肝损害、继发于胆道感 素抵抗(insulinresistance)或胰岛素缺乏时，脂肪组染的肝损害以及非特异性肝酶增高；(2)慢性肝病 织分解增加，通过血液进入肝脏的游离脂肪酸增加， 所致的糖耐量减退和糖尿病，例如各种原因所致肝 肝糖异生释放入血相应增多，伴肝脏合成糖原及骨 硬化、慢性丙型肝炎(简称丙肝)、肝移植术后；(3) 骼肌摄取血糖减少，结果在诱发脂肪异位的同时可 肝损伤与糖尿病同为某些特定疾病或病因分别累及 引起血糖升高和糖尿病。尽管现有的糖尿病4大类 肝脏和胰岛的结果，例如原发性血色病、自身免疫性 型和12亚类中没有包括肝源性糖尿病 肝炎和胰腺炎、酒精性肝炎和胰腺炎、肢端肥大症、 diabetes)，但是慢性肝病时肝脏糖代库欣综合征；(4)肝病与糖尿病就其起因而言互不 (hepatogenous 谢和胰岛素敏感性的改变势必会导致胰岛素抵抗和 相关，二者只是凑巧发生于同一个体，例如慢性乙型 高血糖症。另一方面，糖尿病及其基础疾病除可导 肝炎(简称乙肝)合并2型糖尿病。临床上，糖尿病 liver 致非酒精性脂肪性肝病(non—alcoholic fatty disease，NAFLD)外，还可促进其他肝病肝纤维化的糖尿病，2型糖尿病患者中脂肪肝患病率亦高达 进程，增加肝硬化和肝癌的发生¨…，提示糖尿病与 肝病之间可能存在互为因果的恶性循环关系。鉴于 危险因素，并与NAFLD发生肝硬化和肝癌有关，但 普通的糖尿病与肝源性糖尿病的临床特征和转归迥 在代谢综合征其他组分以及损肝因素缺乏的情况 异，做好肝病合并糖尿病的准确分型及有效防治，无 下，高血糖症本身能否导致肝脏损伤尚有争论旧1。 论是对糖尿病还是肝病预后的改善均具十分重要的 1型糖尿病患者脂肪肝患病率低于5％，NAFLD更 意义。为此，当前亟需加强糖尿病合并肝病的异质 有可能是2型糖尿病的危险因素和前期病变，因为 性及其诊治的研究。 不明原因的肝酶(血清转氨酶和谷氨酰转肽酶)升 一、糖尿病合并肝病：因果关系还是巧合 高以及影像学所发现的弥漫性脂肪肝是2型糖尿病 慢性肝病和糖尿病均是严重危害人类健康的常 和动脉粥样硬化的独立预测因素L8]。NAFLD可能 见疾病，两者并存在临床上并不少见。一方面，2型 是连接胰岛素抵抗与2型糖尿病的桥梁，长期热量 糖尿病是目前日益增多的NAFLD的重要病因，并且入超及其相关脂毒性是NAFLD与糖调节受损和糖 糖尿病还可促进其他肝病的进展；另一方面，慢性肝 尿病共同的发病机制H…。 损伤可通过胰岛素抵抗和高胰岛素血症导致糖耐量 二、不可忽视的肝源性糖尿病 tolerance)甚至发生显性糖尿 减退(impairedglucose 糖尿病的病因呈极度异质性，至今已知有上百 病，有学者将这种继发于肝病的胰岛素抵抗和高血