冠心病的诊治进展.ppt

低分子肝素： 5~7天,q12h,H 磺达肝葵钠（安卓）： 5~7天,qd,H 4.抗血小板抗凝：低分子肝素、安卓 AMI 治疗 三、再灌注心肌 介入疗法（PCI） 溶栓疗法 紧急外科手术 三种再灌注疗法均应在发病12小时内进行，最佳时机为发病6小时内 目前观点 发病3小时以内，溶栓与介入相当，3小时到12小时，首选介入。 心肌梗死后：产生大量无功能心肌但各种细胞所占比例各异 坏死心肌 缺血心肌 冬眠心肌 顿抑心肌 凋亡心肌 可救治的心肌 AMI 介入疗法 直接PCI (直接PTCA+支架植入): 不经过药物溶栓，入院后直接进行PCI 补救性PCI： 药物溶栓未成功，立即实施PCI 择期PCI： 药物溶栓成功，7~10d后进行PCI 距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响， 早期受治病人受益最大 ACC/AHA, 1999; ESC, 1996; Lancet, 1994, 344:633-8. 个/1000例次溶栓 时间就是心肌！ 时间就是生命！ 溶栓治疗 溶栓治疗时间窗口 起病时间＜12小时，最佳时间＜6小时 溶栓时间越早，冠脉再通率越高 AMI 溶栓疗法 目前国内常用三种溶栓药： 尿激酶 UK 链激酶 SK 重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂 rt-PA AMI 溶栓疗法 适应证 发病时间12h，年龄75岁，心电图相邻2个或2个以上导联ST段抬高；或AMI病史+新发LBBB 以上条件均符合但年龄75岁，如无其他禁忌证仍应考虑 以上条件均符合但发病时间12h，如仍有胸痛并ST段抬高，还应考虑 AMI 溶栓疗法 禁忌证 既往任何时候脑卒中史 颅内肿瘤 4周内活动性内脏出血 可疑主动脉夹层 严重且未控制的高血压180/110mmHg 正在使用抗凝药或有出血倾向 4周内创伤史 3周内外科大手术史 2周内曾行血管穿刺术 AMI 溶栓再通指标 直接指标： 间接指标： 抬高的ST段于2h内回降50% 胸痛于2h内基本消失 2h内出现再灌注性心律失常 CK-MB峰值提前（14h以内） （有效：二项，2+3除外） 冠状动脉造影达TIMI血流II~III级 血栓自溶率 6小时内15%，12小时内25%， 大于12小时30% 血栓自溶率 AMI 治疗 四.对症治疗：消除心律失常 室颤、多形性室速或药物不能控制的室速：电复律 室早或室速：利多卡因、胺碘酮 缓慢心律失常：阿托品 、异丙肾 II度以上AVB：临时人工心脏起搏 室上性快速心律失常依此选用：美托洛尔、胺碘酮，药物无效电复律 AMI 治疗 五、控制休克 补充血容量：根据血动学参数调整 应用升压药：多巴胺或多巴酚丁胺 应用血管扩张药：硝普钠或硝酸甘油 主动脉内气囊反搏并直接PCI 四.对症治疗：控制休克 AMI 治疗 吗啡/度冷丁+利尿剂（主要） 硝酸甘油/硝普钠 发病24h内禁用洋地黄 四.对症治疗：纠治心衰 2006年中国卫生事业发展情况统计公报， 2006年城市居民前十位死因为：恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、呼吸系病、损伤及中毒、内分泌营养和代谢疾病、消化系病、泌尿生殖系病、神经系病、精神障碍，尽管恶性肿瘤已经跃居第一，但心脑血管疾病仍然是我国主要致死原因。 * * * * * * 我们都是医生，如果我们是在等病人出现症状之后再去给病人进行治疗，那么，有相当一部分的病人在见到我们之前就已经发生很严重的临床事件了，甚至是已经死亡了。所以对患者进行一级预防是非常重要的。 从FRAMINGHAM心脏研究结果看，研究中超过一半的病人首次心血管事件是心梗或猝死。 如果我们等着这些病人来找我们看病，那么，他们在找到我们之前，将近一半的病人就已经死亡或者已经有非常严重的临床后果了。 * Up until the 1990’s, it was assumed that MIs resulted from the buildup of plaque in coronary arteries until it reduced circulation to the point where thrombosis would occur. This analysis of autopsy data by Faulk demonstrated that the majority of MIs result from smaller plaques that are less than 50% stenosed. This lead to the concept that many of the smaller plaques were more unstable and more likely to rupture than t