卫生部《 原发性肝癌治疗规范(2011 年版)》 解读.pdfVIP

卫生部《原发性肝癌诊疗规范（2011 年版）》解读 高杰 朱继业 原发性肝癌是严重危害人类生命健康的重大疾病之一。据2008 年最新统计，每年全球 新患肝癌人数为74.8 万人，因肝癌死亡者高达69.6 万人，位居全球男性和女性恶性肿瘤发 病率的第5 位和第7 位，而死亡原因高居第2 位和第6 位。全球新发肝癌病例中有50%发 生在中国，我国的肝癌诊疗形势十分严峻。根据卫生部统计，我国肝癌死亡率在各种癌症死 亡率中居第 2 位。国际上有多个治疗原发性肝癌的指南，例如，美国国立综合癌症网络 ( NationalComprehensive Cancer Network，NCCN) 、美国肝病学会(American Association for the Study of Liver Diseases,AASLD)、巴塞罗那肝癌小组(Barcelona-Clinic Liver CancerGroup， BCLC) 、亚太肝病学会(Asian Pacific Association forthe Study of the Liver ，APASL) 、日本肝 病学会(Japan Societyof Hepatology，JSH)制定的治疗指南等，但由于中国肝癌患者的特殊性， 这些指南没有一个能被我国医生完全接受。为规范我国原发性肝癌的临床诊疗行为，进一步 提高肝癌的总体疗效和改善患者的预后，卫生部组织专家经过认真的研究和讨论，2011 年9 月制定并颁布了《原发性肝癌诊疗规范（2011 年版）》。 一、原发性肝癌的筛查监测及诊断 原发性肝癌主要包括肝细胞癌( hepatocellularcarcmoma ，HCC) 、肝内胆管细胞癌 (intrahepaticcholangiocarcinoma，ICC)和肝细胞癌一肝内胆管细胞癌混合型等不同病理类型。 由于其中HCC 占到90% 以上，故本规范中所指的“肝癌”主要是指HCC 。 我国肝癌的发病病因复杂，但也有特定的因素，主要有肝炎病毒感染，特别是乙型肝炎 病毒( hepatitis B virus，HBV)和丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)，还有食物污染、长期 酗酒，其他肝脏代谢性疾病、自身免疫性疾病以及隐原性肝病等。本规范强调肝癌的早期筛 查和早期监测，这在国内各级医疗机构中便于实施，对于肝癌的早期诊断、早期治疗和长期 生存尤为重要。常规筛查和监测指标主要包括血清甲胎蛋白(αfetal protein，AFP)和肝脏超声 检查(ultro-sound，US) 。近来，有些欧美学者认为AFP 的敏感性和特异性不高，2010 版AASLD 指南已不再将AFP 作为筛查指标，但是我国的HCC 大多与HBV 感染有关，与西方国家HCC 致病因素不同（多为HCV 、酒精和代谢性因素），结合我国的国情和研究结果，本规范仍将 APF 作为常规监测筛查的指标。对有探索价值的肝癌监测筛查的新指标的研究，鼓励开展 临床与基础研究予以探索和更新。 肝癌的诊断是进一步治疗的前提条件。标准仍以病理学诊断为金标准，包括肝脏占位病 变或肝外转移病灶或手术切除组织标本经病理组织学和（或）细胞学检查确诊。但由于一些 特殊原因无法获取组织标本或细胞学检查的，目前国内外公认的所有实体肿瘤中，惟有HCC 可采用临床诊断标准。结合我国的国情、既往的国内标准和临床实际，制定规范的专家组提 议要从严掌握和联合分析，要求当同时满足以下条件中的1+2(1)两项或者1+2(2)+3 三项时， 可以确立HCC 的临床诊断： 1．具有肝硬化以及HBV 和（或）HCV 感染[HBV 和（或）HCV 抗原阳性]的证据。 2 ．典型的HCC 影像学特征：同期多排计算机断层扫描(computed tomography，CT)和（或） 动态对比增强磁共振成像（magnetic resonance imaging ，MRI ）检查显示肝脏占位在动脉期 快速不均质血管强化，而静脉期或延迟期快速洗脱。(1)如果肝脏占位直径≥2 cm ，CT 和MRI 两项影像学检查中有一项显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，即可诊断HCC ；(2)如果肝脏 占位直径为1—2 cm，则需要CT 和MRI 两项影像学检查都显示肝脏占位具有上述肝癌的特 征，方可诊断HCC ，以加强诊断的特异性。 3．血清AFP≥400ug/L 持续 1 个月或≥200ug/L 持续2 个月，并能排除其他原因引起的 AFP 升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活