发热、腹泻、休克.pdfVIP

]GPChiDeseGeneralPracticc ＼ 圜■团髓■圈孤囝●啕 发热、腹泻、休克 100073 北京协和医院普通内科 吴 东，王 玉，黄晓明，曾学军 发热、腹泻、消瘦，消化道内镜检查未见异常 (PaCO，)31．8mmHg，氧分压Pa0， 患者，男，63岁，因发热、腹泻2天来诊；体温最高38．7。C，伴寒战、腹 80inlnHg 泻，稀水样便，每 日约20次，每次量较多；伴脐周绞痛，便后缓解，有恶心、 检验结果显示肌酐和尿素氮升 呕吐 (胃内容物)，无里急后重 ，便中无脓血。否认不洁饮食史和近期用药 高，提示为肾前性灌注不足。低钠血 史。 症可能与患者神志改变相关。大便常 急性腹泻是常见疾病，病因多为感染 ，合并发热提示病情较重。稀水样 规阴性表明肠黏膜炎症不明显，不支 便，便中无脓血，一般多见于病毒和细菌毒素所致腹泻。每次腹泻量大提示小 持侵袭性细菌感染 (如菌痢)，以病 肠受累，水盐吸收受到影响。绝大多数急性腹泻病程 自限，对症处理即可。 毒感染性腹泻可能性大。血气分析结 但应警惕少数严重传染病 (如霍乱)以及其他可能导致小肠源性腹泻的疾病， 果为呼吸性碱中毒，可能与脓毒症相 包括小肠吸收不良、内分泌疾病、自身免疫病和肿瘤。这些疾病多造成慢性腹 关。该患者有严重脱水、神志改变和 泻，但偶尔也可急性起病。 肾功能受损 ，病情较重 ，需立 即干 患者近1年来 自觉乏力、纳差、恶心、体重下降15kg。外院曾怀疑其为消 预。 化道肿瘤，但经cT、全消化道造影、胃镜及结肠镜检查均未见异常。患者无高 虽然患者细菌感染的可能性小， 血压、糖尿病、肝炎、结核病史。 但其外周血中性粒细胞分类为81％， 腹泻是否由消化道外疾病引起 应给予抗菌药物 (左氧氟沙星500mg 患者近一年来出现体重明显下降，原因不明，按照一元论的原则，需将此 ／d静滴)，并积极静脉补液。经上述 次急性腹泻和慢性体重减轻联系起来考虑。引起体重明显下降的常见疾病有恶 治疗患者病情无好转 ，体温升高至 性肿瘤、糖尿病、结核和 甲状腺功能亢进等。该患者虽然已接受了大量消化道 40~C，寒颤剧烈。血培养及大便培养 方面的检查，但恶性肿瘤 尚不能完全除外，例如小肠淋巴瘤即不易为消化道造 阴性。 影所发现。糖尿病若血糖控制不好可有非特异性全身症状，如乏力和纳差等， 病情恶化——休克，补液 抗感 可行血糖检查明确。甲亢患者可有大便次数增加，但通常不足以 I起严重的水 染不能纠正 样泻。 入院后第二 El患者血压 下降至 查体：体温38．1。C，心率 95：L／min，呼吸20次m／in，血压 105／55mlnHg， 805／0inlnHg，心率132次m／in，呼吸 身高 170cm，体重 56kg。明显消瘦，嗜睡，皮肤干燥，皮温较低。浅表淋 巴结 35次／min，更换抗茵药物为美罗培 南1 不大，甲状腺 (一)，颈无抵抗，心肺无异常。腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣 g，3：L／d。插入中心静脉导管，迅速 音活跃。无神经系统定位体征。 补液后患者中心静脉压 (CVP)由8 出现脱水 神志改变、肾功能受损 cmHO升至18cmHO，但血压仍低； 患者有发热、心率和呼吸加快 ，提示脓毒症。其整体病程符合慢性消耗性 遂予静脉泵入去甲肾上腺素，患者逐 疾病基础上合并急性感染。皮肤表现提示患者为严重腹泻导致脱水，引起容