儿科临床医案10例A.docVIP

儿科临床医案10例A 例1．周某、男、2月。以“反复发热、腹泻、呕吐13天，伴抽搐2天”代诉入院。患儿13天前无明显诱因出现发热，热峰39.1℃，无咳涕、吐泻、抽搐，予退热药治疗后降至正常，次日出现腹泻，每天十余次，水样便，无粘液、脓血，伴呕吐，喷射性，为胃内容物，无抽搐、哭吵，遂于安庆市立医院住院治疗，入院后查血常规（8.28）：血红蛋白68g/L；淋巴细胞百分率11.5％；中性粒细胞百分率82.2％；血小板14 ×109/L；；红细胞2.5×1012/L ;白细胞9.4×109/L。（8.28）脑脊液常规：白细胞计数4800，多叶核百分比：90％，单叶核百分比10％；脑脊液生化：蛋白0.99g/L，糖2.4mmol/L，氯117.0mmol/L；脑脊液培养：阴性；头颅CT示：双侧额颞顶部硬膜下积液；胸片：两下肺炎症伴右侧少量胸腔积液。予头孢甲肟、罗氏芬、哌拉西林他唑巴坦、舒普深等抗感染、甘露醇降颅压、神经节苷酯营养脑细胞、输注新鲜血浆、白蛋白、丙球、新鲜红细胞等对症支持治疗后，患儿症状无明显改善，3天前复查腰穿示：脑脊液生化：蛋白8.3g/L，糖0.10mmol/L，氯101.9mmol/L，患儿入院前抽搐2次，表现为双上肢或单个上肢抖动，伴神志不清，无口吐白沫、口周发绀，每次持续数十秒，遂转入我院，予甘露醇降颅压、美平抗感染及补液支持治疗，为进一步诊治，拟“化脓性脑膜炎、肺炎”收住院。查体：神清，精神萎靡，反应差，皮肤无破溃、窦道、黄染、牛奶咖啡斑、色素减退斑、无出血点、瘀斑，外耳道无流脓，口唇略干，皮肤弹性可。皮下脂肪1.0cm，颈抵抗不明显，右侧瞳孔5mm，对光反射消失。左侧瞳孔3mm，对光反射弧迟钝，双肺呼吸音粗，未闻及明显啰音，心率138次/分，心律齐，心音较弱，未闻及杂音，四肢关节无红肿、畸形，双上肢活动对称，活动可，左下肢活动略差，右下肢活动可，膝腱反射、腹壁反射未引出，双侧克氏征（-），布氏征（+），双侧巴氏征（-），踝阵挛（-）。入院查体：心肺未见异常，腹平坦，未触及包块。神经查体未见异常。 入院后给予硬膜下积液外引流术及抗感染，降颅压及支持对症治疗，病情稳定。共住院治疗一月，要求出院。出院诊断：1化脓性脑膜炎2硬膜下积液。3肺炎。 按语：化脓性脑膜炎系由各种化脓菌感染引起的脑膜炎症。小儿尤其是婴幼儿常见。由于各种脑膜炎的致病微生物、临床经过、治疗方法与预后各不相同，临床上首先要区别是否为化脓性脑膜炎和确定细菌种类。许多中枢神经系统感染的临床表现与化脑相似，因而不可能仅从症状、一般体诊来诊断化脑。尤其是婴幼儿，由于抗生素的广泛应用，许多抗生素可以穿过血脑屏障进入脑脊液导致临床表现不典型，实验室检查不典型（尤其是脑脊液），容易导致误诊，延误治疗最佳时机。必须与其他中枢感染鉴别。　1.病毒性脑炎。不同的病毒引起的脑炎临床表现相似，包括发热、头痛、频繁的呕吐，精神差，嗜睡甚至昏迷。但预后不同，甚至相差很大。因此，不能满足于病毒性脑炎的诊断，应该尽可能确诊病原判断预后。此病脑电图基本节律变慢，脑脊液外观正常，常规检查正常或轻度异常。病程表现为自限性。一般为1-2周。预后与病毒的类型、患儿的体质及治疗有关。2.结核性脑膜炎。近几年有增多的趋势。 起病多较缓慢，也有急骤起病者。患儿发热，头痛，烦躁不安。前囟膨隆或紧张，颈部抵抗明显。但小婴儿可以不典型。脑脊液外观毛玻璃样，有时因蛋白含量过高而呈黄色。白细胞数200～300×106/L，单核细胞占70%～80%。糖、氯化物均明显减低。蛋白增高达1～2g/L，脑脊液涂片可找到抗酸杆菌。本病与密切接触有关，凡是有密切接触史，同时有临床表现的应该高度注意。临床误诊者不少。3.新型隐球菌性脑炎 其临床表现、病程及脑脊液改变与结核性脑膜炎相似，起病缓慢症状更为隐匿，病程更长。家中有养鸽子者应该注意。确诊靠脑脊液墨汁染色见到厚荚膜的发亮园形菌体。4.脑脓肿。头颅B超、CT、核磁共振等检查，有助进一步确诊。 　　目前对于化脑的治疗应该早期用药，联合用药。开始以经验用药为主，脑脊液培养结果出来后，参考药敏用药。化脑预后好坏与是否早期明确病原菌，选择恰当的抗生素进行治疗密切相关。诊断化脓性脑膜炎后，必须考虑常见合并症如硬膜下积液、脑室炎、低钠血症。化脓性脑膜炎为多见于前囟未闭患儿，80%会出现硬膜下积液。因此，一旦确诊化脓性脑膜炎积极治疗后体温下降几天后再次出现发热，就应考虑硬膜下积液，行头部CT确诊后，及早行前囟穿刺术，脓性脑脊液太多时应做引流。拖延时间过久，会形成后遗症，治疗起来就麻烦。　 例2 、孙某、男、10岁3月。以“头痛10余天，呕吐1天”代诉入院。患儿1月前出现咳嗽，当时无发热，无皮疹，无呕吐，不伴抽搐，未做治疗。10余天前出现间断发热，无抽搐意识障碍，无皮疹，当地医院以