实施“大医保”管理路径探讨——基于社会管理创新视角.pdfVIP

保险研究实践与探索2011年第 12期 实施 大“医保管理路径探讨 基于社会管理创新视角 一 赵 文龙 的作用 ，严重制约了医保水平的提升，不利于我国 一 、 当前医保管理存在的主要问题 社会管理的效率和公平 ，已经成为我国建设全面小 目前，我国医保管理实践中主要存在三大问题。 康社会 、推进和谐社会建设过程中迫切需要解决的 一 是 “散”。国民医疗保障制度设计的分散性、 一 个现实课题 。 碎片化特征明显 。国家对医保管理缺乏顶层设计 ， 二 、对医保管理存在难题的原因分析 社会医疗保险基金地域分割、城乡分割严重 ，国 家、省、市、县等各个层面的医保基金统筹和支付 (一)管理理念还 比较落后 标准不一 ，人为拉大保障差距，不利于减少社会不 这是造成 “散”的主要原因。由于我国社会化 和谐因素 ；同时，对于能分担政府医保负担的商业 的医疗保障制度建设脱胎于计划经济 ，在实践发展 健康保险，亦未纳入相关制度规划统筹推进 。 中基本上是 “摸着石头过河”，主要依靠各地 、各 二是 “乱”。医疗机构乱看病 ，社保机构乱报 部f-1自下而上地逐步试点 、摸索前进 ，这就导致我 销 ，助长过度医疗风气，浪费有限医疗资源 。据有 国的医保制度建设从一开始就缺乏 “全 国一盘棋” 关研究数据显示，卫生费用上涨部分 的 12 是由 的观念，缺乏统筹规划 的制度基础。特别是在我国 第三方按服务项 目付费引起的。从近年我国新农合 向市场经济社会过渡过程中，包括医保管理等社会 实施情况来看 ，伴随新农合报销 比例逐年上提 ，医 管理的内容长期被忽视 ，对 目前面临的医保管理难 生所开处方就越大 ，价格就越高，费用就越多，农 题还习惯于头痛医头 、脚痛医脚的单线思维方式， 民感受就越贵 。过去只需花费几元钱就能治疗的疾 还习惯于单就医保管理中的一些细枝末节的具体问 病 ，在实施了医保承担费用后 ，动辄就要花上百上 题展开处理。然而 ，近年来国内外的医改实践都明 千元钱才能解决，导致了国家对百姓的医疗保障补 确地告诉我们 ，医保管理是一个社会工程 、系统工 助支出越多 ，百姓 自身承担的医疗支出反而越来越 程 ，必须摒弃划分不 同地 区、不同部 门、不 同人 大的不正常现象。 群 、割裂社会医保和商业医保的狭隘的医保管理理 三是 “假”。患者与医院合谋 ，开假处方 ，出 念 ，代之以全面系统 的、立足于社会管理创新 的 假病历 ，套取医保资金挪作他用，导致真正需要看 “大医保”管理理念 。 病的人承担更加沉重的负担。据湖南省益 阳市的一 (二)管理机制缺失特别是监督机制缺失 项抽样调查统计显示，当前城镇居民的保险医疗费 这是造成 “假”和 “乱”的重要原因。在当前 用支出中，虚假治疗等不合理医疗支出的比例竟高 的社会环境下，我国正处于经济和社会的转型期， 达 29．6％。 社会价值观念 、经济利益分配都面临着深刻变化和 综上所述 ，医保管理中 “散 、乱 、假”三大顽 调整，原有的一系列行之有效的社会规范遭遇新的 症的存在 ，严重损害了真正需要看病治病的普通群 挑战，与现代市场经济相适应的社会诚信制度建设 众的切身利益 ，严重削